負壓吸引下輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡的選擇策略
2025-11-10 15:34
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：譚國斌
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 在泌尿系結石的微創(chuàng )治療領(lǐng)域，對于直徑大于2cm的上尿路結石，傳統觀(guān)念一直將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）視為一線(xiàn)術(shù)式。這一推薦得到了美國泌尿外科學(xué)會(huì )（AUA）和歐洲泌尿外科學(xué)會(huì )（EAU）指南的支持，主要基于其大通道帶來(lái)的高效碎石與清石能力。然而，隨著(zhù)輸尿管軟鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是負壓吸引輔助技術(shù)的引入，逆行性腎內手術(shù)（RIRS）在處理較大結石方面展現出越來(lái)越強的競爭力。
在泌尿系結石的微創(chuàng )治療領(lǐng)域，對于直徑大于2cm的上尿路結石，傳統觀(guān)念一直將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）視為一線(xiàn)術(shù)式。這一推薦得到了美國泌尿外科學(xué)會(huì )（AUA）和歐洲泌尿外科學(xué)會(huì )（EAU）指南的支持，主要基于其大通道帶來(lái)的高效碎石與清石能力。然而，隨著(zhù)輸尿管軟鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是負壓吸引輔助技術(shù)的引入，逆行性腎內手術(shù)（RIRS）在處理較大結石方面展現出越來(lái)越強的競爭力。近期發(fā)表于《International Journal of Surgery》的一項系統評價(jià)與Meta分析（Zhaoxin Ying等，2025）[1]為我們提供了強有力的循證依據，深入解讀該研究不僅有助于更新臨床認知，更能指導個(gè)體化治療策略的制定。
本研究通過(guò)嚴格遵循PRISMA聲明，納入了截至2024年7月發(fā)表的10項研究共1259例患者，比較了負壓吸引輔助RIRS（NPAA-RIRS）與傳統PCNL在治療>2cm上尿路結石中的安全性和有效性。結果揭示了一個(gè)重要結論：兩種術(shù)式最終結石清除率相當，但各自具有顯著(zhù)不同的優(yōu)勢譜系——這正是本文分享的核心價(jià)值所在。它不再簡(jiǎn)單地回答“哪種更好”，而是引導我們思考“哪種更適合特定患者”。
一、手術(shù)效率與即時(shí)清石：PCNL的傳統優(yōu)勢依然存在
從手術(shù)時(shí)間來(lái)看，Meta分析結果顯示PCNL組平均操作時(shí)間更短（WMD=0.68小時(shí)，P=0.003）[1]。這一差異源于解剖路徑的本質(zhì)區別：PCNL建立的經(jīng)皮通道（通常18–24Fr）直接通向集合系統，碎石后殘渣可通過(guò)沖洗或鉗夾快速排出，路徑短、阻力??；而RIRS需經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管，再至腎盂腎盞，路徑長(cháng)且曲折，即使使用負壓吸引裝置，碎石粉末的引流效率仍受限于輸尿管鞘（UAS）的直徑（通常為12–14Fr）及灌注流速。當結石位于下盞且腎盂漏斗部角度（IPA）較小、長(cháng)度較長(cháng)時(shí)，軟鏡難以充分抵達，進(jìn)一步延長(cháng)手術(shù)時(shí)間。
與此一致的是，初始結石清除率（術(shù)后第一天影像評估）PCNL也顯著(zhù)高于NPAA-RIRS（RR=0.87，P<0.001）[1]，且二次手術(shù)需求更低（RR=2.51，P<0.001）[1]。這意味著(zhù)PCNL能在單次手術(shù)中更徹底地清除結石，尤其適合那些希望盡快解決問(wèn)題、避免多次麻醉的患者。因此，在面對體積巨大、分布廣泛或鑄型結石時(shí)，PCNL憑借其強大的即時(shí)清石能力，依然是不可替代的高效選擇。
二、安全性與創(chuàng )傷控制：NPAA-RIRS展現顯著(zhù)優(yōu)勢
盡管PCNL在效率上占優(yōu)，但NPAA-RIRS在安全性方面的表現令人印象深刻。研究顯示，NPAA-RIRS組術(shù)后血紅蛋白下降幅度顯著(zhù)小于PCNL組（WMD=-1.31 g/dL，P<0.001）[1]，輸血率更是大幅降低（RR=0.15，P=0.002）[1]。這一結果并不意外，因為PCNL需要經(jīng)皮膚穿刺并擴張建立腎實(shí)質(zhì)通道，必然造成一定程度的組織損傷和血管撕裂風(fēng)險，而出血是其最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。相比之下，RIRS通過(guò)自然腔道進(jìn)入，不涉及腎實(shí)質(zhì)穿刺，從根本上減少了出血源。
更重要的是，NPAA-RIRS組的總體并發(fā)癥發(fā)生率和Clavien-Dindo I-II級并發(fā)癥率均顯著(zhù)低于PCNL組（RR=0.52 vs 0.51，P均<0.001）[1]。這些輕中度并發(fā)癥包括發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐和輕微感染等。負壓吸引技術(shù)在此發(fā)揮了關(guān)鍵作用：它能主動(dòng)吸除術(shù)中產(chǎn)生的血液、膿液和碎石粉末，保持視野清晰，減少異物殘留引發(fā)炎癥的風(fēng)險；持續的負壓引流有效降低了腎盂內壓，防止高壓灌注導致的腎盂靜脈/淋巴返流，從而顯著(zhù)降低菌血癥和術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥的發(fā)生率。文獻支持表明，負壓吸引可將腎盂壓力維持在安全范圍（如<10 cmH?O），這是傳統開(kāi)放式灌注無(wú)法實(shí)現的。
值得一提的是，兩組在嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo III-IV級）和干預性栓塞率上無(wú)統計學(xué)差異（P=0.316和P=0.11）[1]，說(shuō)明在經(jīng)驗豐富的中心，PCNL的嚴重并發(fā)癥已得到有效控制。但NPAA-RIRS在減輕整體并發(fā)癥負擔上的優(yōu)勢，使其在老年、合并心肺疾病、凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物的高?；颊咧懈呶?。
三、最終療效相當：多階段治療的合理性得到驗證
最具臨床意義的發(fā)現是，盡管初始清除率有差距，但兩組的最終結石清除率（SFR）并無(wú)統計學(xué)差異（RR=0.98，P=0.740）[1]。這意味著(zhù)，通過(guò)分期手術(shù)（如先行部分碎石+雙J管置入，二期再行清石）、術(shù)后體外沖擊波碎石（ESWL）輔助或依靠自然排石，NPAA-RIRS同樣可以達到與PCNL媲美的長(cháng)期效果。
這一結果極大地提升了RIRS在復雜結石治療中的地位。它提示我們，不應因初次手術(shù)未能完全取凈結石而否定RIRS的價(jià)值。相反，應將其視為一種“分步走”的策略：首次手術(shù)以解除梗阻、緩解癥狀、縮小結石負荷為主，待輸尿管條件改善后再進(jìn)行徹底清除。這種策略雖然增加了手術(shù)次數，但每次手術(shù)的創(chuàng )傷和風(fēng)險更可控，尤其適用于解剖結構復雜、預計單次PCNL風(fēng)險較高的病例。
四、臨床決策：從“二選一”到“精準匹配”
本文最大的臨床價(jià)值在于推動(dòng)治療模式從“一刀切”向個(gè)體化精準醫療轉變。我們不再僅憑結石大小決定術(shù)式，而應綜合評估以下因素：
首先考慮患者因素：對于年輕、體質(zhì)好、追求一次性解決的患者，PCNL可能是首選；而對于高齡、有出血傾向、肥胖（BMI>30kg/m2）或合并多種基礎疾病的患者，NPAA-RIRS的安全性?xún)?yōu)勢更為突出。本研究中He Qun Chen等[2]的研究即專(zhuān)門(mén)探討了肥胖患者中兩者的效果，提示RIRS在特定人群中更具優(yōu)勢。
其次是結石特征：結石位置至關(guān)重要。位于腎盂、上中盞的結石，兩種術(shù)式均可良好到達；但若結石主要位于下盞且IPA<45°，則PCNL的直線(xiàn)入路更具優(yōu)勢。結石成分（如胱氨酸、草酸鈣一水合物硬度高）可能影響碎石效率，而感染性結石則更需關(guān)注術(shù)中感染控制，此時(shí)負壓吸引的優(yōu)勢凸顯。
最后是醫療機構條件與術(shù)者經(jīng)驗：PCNL的學(xué)習曲線(xiàn)較長(cháng)，要求術(shù)者精通穿刺、擴管和三維解剖定位；而RIRS則依賴(lài)對軟鏡操控的熟練度和激光碎石技巧。一個(gè)成熟的團隊應同時(shí)掌握兩種技術(shù)，根據實(shí)際情況靈活選擇，甚至開(kāi)展“雜交手術(shù)”（如mini-PCNL聯(lián)合RIRS）。
五、技術(shù)演進(jìn)與未來(lái)展望
本研究也反映了當前技術(shù)發(fā)展的趨勢。負壓吸引并非簡(jiǎn)單的附加功能，而是改變了RIRS的手術(shù)范式。新型可彎曲末端負壓鞘（如FV-UAS）不僅能被動(dòng)彎曲通過(guò)輸尿管，還能主動(dòng)調整方向，提高對靶盞的可達性。結合一次性數字軟鏡、AI導航和機器人輔助系統（如文中引用的跨國遠程機器人手術(shù)案例），未來(lái)的RIRS將更加精準、高效和安全。
本研究也暴露出一些局限：納入研究均來(lái)自中國，可能存在地域偏倚；隨機對照試驗（RCT）比例不高；各中心在激光參數、灌注流量、負壓設定等方面存在差異，增加了異質(zhì)性。這也提醒我們在解讀結果時(shí)需結合本地實(shí)踐，并期待更多高質(zhì)量、多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗證。
六、結語(yǔ)：為何我們需要分享這篇文獻？
作為泌尿外科醫生，我們每天都在面對復雜的結石病例，做出最優(yōu)的治療決策。這篇Meta分析的價(jià)值不僅在于提供了最新的證據匯總，更在于它打破了“大結石=必須PCNL”的思維定式，強調了微創(chuàng )與高效的平衡。它告訴我們：沒(méi)有絕對最好的術(shù)式，只有最適合患者的方案。
分享這篇文章的結果，是為了促進(jìn)同行間的交流與反思，推動(dòng)臨床實(shí)踐的優(yōu)化。它鼓勵我們在術(shù)前進(jìn)行更全面的評估，在醫患溝通中提供更客觀(guān)的信息，并在手術(shù)室中保持技術(shù)多樣性。最終目標是讓每一位患者都能在最小創(chuàng )傷的前提下，獲得最佳的治療效果。這正是現代泌尿外科發(fā)展的方向，也是我們不斷學(xué)習與分享的意義所在。
參考文獻：
[1] Ying Z, Ming S, Yang R, et al. Comparison of safety and efficacy of negative pressure aspiration assisted retrograde intrarenal surgery and traditional percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones larger than 2 cm: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(5):3613-3628. Published 2025 May 1.
[2] Chen HQ, Chen ZY, Zeng F, et al. Comparative study of the treatment of 20-30 mm renal stones with miniaturized percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy in obese patients. World J Urol. 2018;36(8):1309-1314.
本研究通過(guò)嚴格遵循PRISMA聲明，納入了截至2024年7月發(fā)表的10項研究共1259例患者，比較了負壓吸引輔助RIRS（NPAA-RIRS）與傳統PCNL在治療>2cm上尿路結石中的安全性和有效性。結果揭示了一個(gè)重要結論：兩種術(shù)式最終結石清除率相當，但各自具有顯著(zhù)不同的優(yōu)勢譜系——這正是本文分享的核心價(jià)值所在。它不再簡(jiǎn)單地回答“哪種更好”，而是引導我們思考“哪種更適合特定患者”。
一、手術(shù)效率與即時(shí)清石：PCNL的傳統優(yōu)勢依然存在
從手術(shù)時(shí)間來(lái)看，Meta分析結果顯示PCNL組平均操作時(shí)間更短（WMD=0.68小時(shí)，P=0.003）[1]。這一差異源于解剖路徑的本質(zhì)區別：PCNL建立的經(jīng)皮通道（通常18–24Fr）直接通向集合系統，碎石后殘渣可通過(guò)沖洗或鉗夾快速排出，路徑短、阻力??；而RIRS需經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管，再至腎盂腎盞，路徑長(cháng)且曲折，即使使用負壓吸引裝置，碎石粉末的引流效率仍受限于輸尿管鞘（UAS）的直徑（通常為12–14Fr）及灌注流速。當結石位于下盞且腎盂漏斗部角度（IPA）較小、長(cháng)度較長(cháng)時(shí)，軟鏡難以充分抵達，進(jìn)一步延長(cháng)手術(shù)時(shí)間。
與此一致的是，初始結石清除率（術(shù)后第一天影像評估）PCNL也顯著(zhù)高于NPAA-RIRS（RR=0.87，P<0.001）[1]，且二次手術(shù)需求更低（RR=2.51，P<0.001）[1]。這意味著(zhù)PCNL能在單次手術(shù)中更徹底地清除結石，尤其適合那些希望盡快解決問(wèn)題、避免多次麻醉的患者。因此，在面對體積巨大、分布廣泛或鑄型結石時(shí)，PCNL憑借其強大的即時(shí)清石能力，依然是不可替代的高效選擇。
二、安全性與創(chuàng )傷控制：NPAA-RIRS展現顯著(zhù)優(yōu)勢
盡管PCNL在效率上占優(yōu)，但NPAA-RIRS在安全性方面的表現令人印象深刻。研究顯示，NPAA-RIRS組術(shù)后血紅蛋白下降幅度顯著(zhù)小于PCNL組（WMD=-1.31 g/dL，P<0.001）[1]，輸血率更是大幅降低（RR=0.15，P=0.002）[1]。這一結果并不意外，因為PCNL需要經(jīng)皮膚穿刺并擴張建立腎實(shí)質(zhì)通道，必然造成一定程度的組織損傷和血管撕裂風(fēng)險，而出血是其最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。相比之下，RIRS通過(guò)自然腔道進(jìn)入，不涉及腎實(shí)質(zhì)穿刺，從根本上減少了出血源。
更重要的是，NPAA-RIRS組的總體并發(fā)癥發(fā)生率和Clavien-Dindo I-II級并發(fā)癥率均顯著(zhù)低于PCNL組（RR=0.52 vs 0.51，P均<0.001）[1]。這些輕中度并發(fā)癥包括發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐和輕微感染等。負壓吸引技術(shù)在此發(fā)揮了關(guān)鍵作用：它能主動(dòng)吸除術(shù)中產(chǎn)生的血液、膿液和碎石粉末，保持視野清晰，減少異物殘留引發(fā)炎癥的風(fēng)險；持續的負壓引流有效降低了腎盂內壓，防止高壓灌注導致的腎盂靜脈/淋巴返流，從而顯著(zhù)降低菌血癥和術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥的發(fā)生率。文獻支持表明，負壓吸引可將腎盂壓力維持在安全范圍（如<10 cmH?O），這是傳統開(kāi)放式灌注無(wú)法實(shí)現的。
值得一提的是，兩組在嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo III-IV級）和干預性栓塞率上無(wú)統計學(xué)差異（P=0.316和P=0.11）[1]，說(shuō)明在經(jīng)驗豐富的中心，PCNL的嚴重并發(fā)癥已得到有效控制。但NPAA-RIRS在減輕整體并發(fā)癥負擔上的優(yōu)勢，使其在老年、合并心肺疾病、凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物的高?；颊咧懈呶?。
三、最終療效相當：多階段治療的合理性得到驗證
最具臨床意義的發(fā)現是，盡管初始清除率有差距，但兩組的最終結石清除率（SFR）并無(wú)統計學(xué)差異（RR=0.98，P=0.740）[1]。這意味著(zhù)，通過(guò)分期手術(shù)（如先行部分碎石+雙J管置入，二期再行清石）、術(shù)后體外沖擊波碎石（ESWL）輔助或依靠自然排石，NPAA-RIRS同樣可以達到與PCNL媲美的長(cháng)期效果。
這一結果極大地提升了RIRS在復雜結石治療中的地位。它提示我們，不應因初次手術(shù)未能完全取凈結石而否定RIRS的價(jià)值。相反，應將其視為一種“分步走”的策略：首次手術(shù)以解除梗阻、緩解癥狀、縮小結石負荷為主，待輸尿管條件改善后再進(jìn)行徹底清除。這種策略雖然增加了手術(shù)次數，但每次手術(shù)的創(chuàng )傷和風(fēng)險更可控，尤其適用于解剖結構復雜、預計單次PCNL風(fēng)險較高的病例。
四、臨床決策：從“二選一”到“精準匹配”
本文最大的臨床價(jià)值在于推動(dòng)治療模式從“一刀切”向個(gè)體化精準醫療轉變。我們不再僅憑結石大小決定術(shù)式，而應綜合評估以下因素：
首先考慮患者因素：對于年輕、體質(zhì)好、追求一次性解決的患者，PCNL可能是首選；而對于高齡、有出血傾向、肥胖（BMI>30kg/m2）或合并多種基礎疾病的患者，NPAA-RIRS的安全性?xún)?yōu)勢更為突出。本研究中He Qun Chen等[2]的研究即專(zhuān)門(mén)探討了肥胖患者中兩者的效果，提示RIRS在特定人群中更具優(yōu)勢。
其次是結石特征：結石位置至關(guān)重要。位于腎盂、上中盞的結石，兩種術(shù)式均可良好到達；但若結石主要位于下盞且IPA<45°，則PCNL的直線(xiàn)入路更具優(yōu)勢。結石成分（如胱氨酸、草酸鈣一水合物硬度高）可能影響碎石效率，而感染性結石則更需關(guān)注術(shù)中感染控制，此時(shí)負壓吸引的優(yōu)勢凸顯。
最后是醫療機構條件與術(shù)者經(jīng)驗：PCNL的學(xué)習曲線(xiàn)較長(cháng)，要求術(shù)者精通穿刺、擴管和三維解剖定位；而RIRS則依賴(lài)對軟鏡操控的熟練度和激光碎石技巧。一個(gè)成熟的團隊應同時(shí)掌握兩種技術(shù)，根據實(shí)際情況靈活選擇，甚至開(kāi)展“雜交手術(shù)”（如mini-PCNL聯(lián)合RIRS）。
五、技術(shù)演進(jìn)與未來(lái)展望
本研究也反映了當前技術(shù)發(fā)展的趨勢。負壓吸引并非簡(jiǎn)單的附加功能，而是改變了RIRS的手術(shù)范式。新型可彎曲末端負壓鞘（如FV-UAS）不僅能被動(dòng)彎曲通過(guò)輸尿管，還能主動(dòng)調整方向，提高對靶盞的可達性。結合一次性數字軟鏡、AI導航和機器人輔助系統（如文中引用的跨國遠程機器人手術(shù)案例），未來(lái)的RIRS將更加精準、高效和安全。
本研究也暴露出一些局限：納入研究均來(lái)自中國，可能存在地域偏倚；隨機對照試驗（RCT）比例不高；各中心在激光參數、灌注流量、負壓設定等方面存在差異，增加了異質(zhì)性。這也提醒我們在解讀結果時(shí)需結合本地實(shí)踐，并期待更多高質(zhì)量、多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗證。
六、結語(yǔ)：為何我們需要分享這篇文獻？
作為泌尿外科醫生，我們每天都在面對復雜的結石病例，做出最優(yōu)的治療決策。這篇Meta分析的價(jià)值不僅在于提供了最新的證據匯總，更在于它打破了“大結石=必須PCNL”的思維定式，強調了微創(chuàng )與高效的平衡。它告訴我們：沒(méi)有絕對最好的術(shù)式，只有最適合患者的方案。
分享這篇文章的結果，是為了促進(jìn)同行間的交流與反思，推動(dòng)臨床實(shí)踐的優(yōu)化。它鼓勵我們在術(shù)前進(jìn)行更全面的評估，在醫患溝通中提供更客觀(guān)的信息，并在手術(shù)室中保持技術(shù)多樣性。最終目標是讓每一位患者都能在最小創(chuàng )傷的前提下，獲得最佳的治療效果。這正是現代泌尿外科發(fā)展的方向，也是我們不斷學(xué)習與分享的意義所在。
參考文獻：
[1] Ying Z, Ming S, Yang R, et al. Comparison of safety and efficacy of negative pressure aspiration assisted retrograde intrarenal surgery and traditional percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones larger than 2 cm: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(5):3613-3628. Published 2025 May 1.
[2] Chen HQ, Chen ZY, Zeng F, et al. Comparative study of the treatment of 20-30 mm renal stones with miniaturized percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy in obese patients. World J Urol. 2018;36(8):1309-1314.
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