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【DOC】?jì)嚎婆R床誤診病例整理(2011版) - 醫學(xué)資源下載
資源作者：郭玉明
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 兒科
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-10-26 08:20:58

【doc】?jì)嚎婆R床誤診整理(2011版) 有一8歲女性腹型過(guò)敏性紫癜患兒，入院后常規抗過(guò)敏、對癥治療，患兒有消化道出血同時(shí)禁食，病情穩定3天后患兒再次腹痛，夜班醫生認為病情反復，加用激素后腹通緩解不明顯，次日晨查房動(dòng)員B超檢查家長(cháng)因前天已查正常而拒絕，下午腹部出現包塊，B超檢查腸套疊，手術(shù)復位已腸壞死而切除部分小腸，此時(shí)家長(cháng)很有意見(jiàn)。腹型過(guò)敏性紫癜腸套疊大家都知道，但還重視不夠而易遺漏。 【doc】?jì)嚎婆R床誤診整理(2011版) 有一雙胞胎姐妹12歲，小孩比較嬌氣，兩人同在學(xué)校吃飯，吃完2－3小時(shí)，姐姐出現腹痛，頭痛，頭暈，無(wú)力，手足輕微抖動(dòng)，至我院門(mén)診診治，不排除食物中毒，故收入住院。主任看 了之后，立即查了指尖血糖，2mmol/l，即予葡萄糖水口服后，上癥消失，家屬就拒絕，退了住院號。數小時(shí)后，妹妹出現也出現上癥，來(lái)到醫院，這不愿意，那不愿意，哭，鬧，查體不是很合作，母親也是雞蛋挑骨頭的人，患兒出現手足抖動(dòng)輕微，但無(wú)力，麻痹感明顯，活動(dòng)障礙，測體溫，低熱37.5，無(wú)大汗淋漓，無(wú)惡寒，意識清楚，無(wú)腹瀉，大便1次，軟便，查體：神情，精神一般，無(wú)大汗，無(wú)發(fā)紺，心肺無(wú)異常，腹軟，劍突下及臍周輕壓痛，腸鳴音正常，家屬不同意住院，讓像早上姐姐處理一樣，直接補了葡萄糖就走人，當時(shí)查血糖6.3mmol/l，電解質(zhì)正常，血常規正常，膽堿酯酶，淀粉酶正常，予抗菌素，西米替丁等靜滴，上癥緩解不明顯，復測體溫突然升高至39度，患兒不覺(jué)惡寒，不覺(jué)怕冷?？紤]不排除寒戰，予退熱藥口服，熱退，汗出，最后，無(wú)腹痛，無(wú)頭痛頭暈，手足感覺(jué)正常，無(wú)抖動(dòng)?？紤]：1.急性胃炎 2.高熱寒戰。有時(shí)候，一些病癥是很簡(jiǎn)單的事情，因為小兒科問(wèn)診和觸診患兒敘述不像大人準確，尤其是小兒比較野蠻，或者嬌氣的那種。但我們兒科醫生要從一大堆的癥狀，體征，去分辨，做必要的檢查，去排除危險因素，這是一個(gè)積累的過(guò)程，也需要我們兒科醫生對每個(gè)病人都進(jìn)行仔細的問(wèn)診和體查，想多點(diǎn)，一步步診治，其實(shí)兒科是一項藝術(shù)。 【doc】?jì)嚎婆R床誤診整理(2011版) 去年冬天一個(gè)大概九個(gè)月小孩來(lái)我院因不明原因哭鬧就診，當時(shí)我正準備下班，所以接班醫生接診，查體后未發(fā)現異常，僅覺(jué)得咽部稍紅，開(kāi)了些感冒藥就讓病人回家了。大概一周后因咳嗽在我這就診，談起上次哭鬧的事，家長(cháng)說(shuō)上次回家后還是哭鬧，慢慢發(fā)現只要一動(dòng)左臂就哭，再次抱到上級醫院看發(fā)現左臂脫臼，安上就沒(méi)哭了。因為是冬天所以看不出不對勁，而家長(cháng)當天把孩子放在別人那不了解情況造成當時(shí)的誤診 【doc】?jì)嚎婆R床誤診整理(2011版) 一患兒2月，因“發(fā)熱2天”入院，查體T39.6°C，P158bpm，R50bpm，WT4.5kg，神志清，反應可，急性熱病容，皮膚未見(jiàn)皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)大理石花紋，肢端暖，CRT<1s，前囟平軟，唇無(wú)發(fā)紺，咽充血，頸無(wú)抵抗，余查體無(wú)特殊。門(mén)診血常規：WBC 22*10^9/L，N 65.4%，S-CRP 40 mg/L（1~10）。行胸片示支氣管肺炎。生化等結果無(wú)特殊。入院后予抗感染、退熱等對癥支持治療。第2天熱峰有所下降，當天晚上患兒出現煩哭不安，不能安撫，查體無(wú)明顯異常。第3天接班，患兒仍煩哭，納差，查體肌張力稍增高，前囟不脹，張力稍高，WBC 27.6*10^9/L，N 85%，S-CRP 122 mg/L（1~10）。不能排除敗血癥、中樞神經(jīng)系統感染，即予行血培養+藥敏檢查、腰穿、改抗生素、脫水等治療。腰穿見(jiàn)血性腦脊液（考慮損傷可能）流出，壓力增高（滴速約60滴/分），腦脊液常規白細胞增高，單個(gè)核細胞為主，潘氏實(shí)驗（+），生化蛋白明顯升高，氯化物、糖大致正常?？紤]細菌性可能大。后家屬要求轉上級醫院做進(jìn)一步診治。經(jīng)驗：對于不明原因的煩哭，除了檢查消化道、斜疝、饑餓、大小便、穿衣不適等等常見(jiàn)問(wèn)題外，還要注意有無(wú)神經(jīng)系統方面的原因，特別是炎癥指標高的病人。 【doc】?jì)嚎婆R床誤診整理(2011版) 提供1病例：患兒，男性，4歲，因間歇腹痛1個(gè)月、加重伴精神軟半天、突發(fā)神志不清半小時(shí)入院。當時(shí)因為腹痛在兒外科會(huì )診時(shí)突然神智不清住兒外科，我剛好急診班被喊去搶救，當時(shí)神智不清，去大腦強直狀態(tài)，頸抵抗，瞳孔5mm*5mm，全身皮膚蒼灰，心律60-55次/分，呼吸不規則，查血鈉120mmol/L,氯95mmol/L，腹部B超無(wú)明顯異常。這個(gè)患兒起病急，當時(shí)把主任給叫來(lái)會(huì )診，考慮兩個(gè)可能，1.低鈉性腦水腫所致抽搐2.顱內占位可能。后轉至PICU，查腰穿提示結腦。后家長(cháng)放棄治療，自動(dòng)出院。這個(gè)患兒結腦表現很不典型，病初僅腹痛，曾多次就診，未發(fā)現腹痛病因，入院前變化快，即處于搶救狀態(tài)。 【doc】?jì)嚎婆R床誤診整理(2011版) 對一個(gè)腎病病人的印象很深：這個(gè)患兒當時(shí)因為浮腫、尿蛋白>=3+，低蛋白血癥，高脂血癥如院，診斷是一個(gè)典型的腎病患者，但住院1周左右復查無(wú)高脂血癥，蛋白尿陰性，未予口服激素，且水腫自行消退，搞得我們醫護人員一頭霧水，建議上級醫院就診，在上級醫院復查尿常規蛋白又明顯，門(mén)診醫生讓其回當地治療，亦未用激素，但不久突然昏迷、驚厥、肺出血，在上級醫院急診科搶救，醫生告知病情危重，家長(cháng)放棄治療回當地，但患兒未死亡，遂又來(lái)我院，當時(shí)全身水腫，肺部羅音，低鈣血癥明顯，嚴重低蛋白血癥，予氣管插管、止血，激素、補鈣等治療，患兒意識轉清，浮腫好轉，但某一天醫師查房發(fā)現顏面腫大明顯，壓之曾捻發(fā)音、握雪感，查兩肺CT提示縱隔氣腫、顏面皮下氣腫，肺氣腫，未能上傳CT，很典型的。所以腎病患者表現多樣，病情可以在毫無(wú)征兆下突然變化，主任分析如下：患兒腎病明確，驚厥原因可能有下：1.低鈣血癥，2.低蛋白血癥，并可能存在循環(huán)休克狀態(tài)；肺部出血可能繼發(fā)于肺部感染，而縱隔氣腫等可能與上機有關(guān)。 【doc】?jì)嚎婆R床誤診整理(2011版) 哭鬧的患兒一定要小心，曾經(jīng)有一個(gè)發(fā)熱嘔吐哭鬧的孩子，腹部彩超示腸管擴張，夜班大夫收住院，晨查房發(fā)現孩子精神很差，復查彩超仍明顯腸管擴張，考慮腸梗阻，請外科會(huì )診，發(fā)現腹股溝斜疝嵌頓，予復位后患兒很快好轉。前幾天還看一孩子，3歲多了，一直說(shuō)肚子痛，查體見(jiàn)腹稍脹，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音正常，摸了腹股溝也沒(méi)斜疝，家長(cháng)拒絕做B超驗血，給了一次654-2，孩子睡著(zhù)了。叮囑家長(cháng)再痛了復診。下午孩子又來(lái)了，仍是腹痛，腹部查體同前，向下一摸，右側腹股溝嵌頓疝，急轉外科。想想后怕，說(shuō)實(shí)話(huà)剛開(kāi)始覺(jué)著(zhù)沒(méi)多大問(wèn)題，腸痙攣可能性大，但腸鳴音不活躍所以有點(diǎn)兒不放心，還真的有問(wèn)題。 【doc】?jì)嚎婆R床誤診整理(2011版)

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