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    導語(yǔ)：大醫院門(mén)診都取消了，門(mén)診收入缺口怎么補？基層醫院“接不住”該怎么辦？

    6月3日，烈日炙烤廣州城。鐘霞（化名）帶著(zhù)70歲的母親，焦灼地趕到位于廣州天河的一家三甲醫院，掛了呼吸科專(zhuān)科門(mén)診。大廳墻上時(shí)鐘分針每向前一格，鐘霞的焦慮就增加一分。

    因患高血壓、糖尿病等老年疾病，鐘母平時(shí)定期到社區醫院檢查拿藥。兩周前鐘母開(kāi)始出現反復低燒，咳嗽，想想還是不放心，鐘霞“舍近求遠”,帶她上三甲醫院就診。

    然而，近期的一則消息讓鐘霞有些困惑，甚至擔憂(yōu)?！稄V東省加快推進(jìn)分級診療制度建設實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）***，其中明確提出逐步降低大型醫院門(mén)診比例，鼓勵大型醫院逐步取消門(mén)診。

    不少業(yè)內人士表示，分級診療想法好。但問(wèn)題也來(lái)了，大醫院取消門(mén)診，社區醫院遇到解決不了的問(wèn)題怎么辦？大醫院門(mén)診取消帶來(lái)的收入缺口如何補等等問(wèn)題需要直面和研究。

    第一問(wèn)：大醫院門(mén)診收入缺口怎么補？

    大型醫院逐步取消門(mén)診這一消息傳出，線(xiàn)上線(xiàn)下、業(yè)內業(yè)外熱議不斷。不少業(yè)界人士認為，這是大勢所趨；但對此感到疑慮者亦不在少數。

    李力（化名）是廣州某大型三甲醫院門(mén)診辦主任?！斗桨浮芬?**，他逐字逐句仔細看了一番，隨后算了一筆賬。以廣州為例，據廣州市衛計委公布的數據，2014年醫院門(mén)診次均看病費用250.7元，三級醫院的費用比平均數只高不低，按照日均門(mén)診量一萬(wàn)人次計算，取消門(mén)診后醫院每日至少減收250萬(wàn)元，這意味著(zhù)大醫院將失去一個(gè)重要的受益來(lái)源。

    “據不完全統計，廣州大醫院門(mén)診收入約占40%,比重不小。”李力認為，必須充分考慮大醫院門(mén)診取消帶來(lái)的缺口如何補。“若通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格以填補缺口，住院費用便會(huì )提高，將引起患者不滿(mǎn)；若通過(guò)降低醫務(wù)人員薪資或是裁員以節約成本，又可能降低醫務(wù)人員服務(wù)水平，引發(fā)患者抱怨。”

    羅珊珊（化名）從業(yè)16年，是廣州某三甲醫院內科的副主任醫師。她所在的醫院日均門(mén)診量將近2萬(wàn)人次。“每次上午出診，沒(méi)到中午1點(diǎn)是看不完的。就大醫院而言，降低門(mén)診比重對一線(xiàn)醫生來(lái)說(shuō)沒(méi)什么不好。騰挪出精力，我們可回歸本位，主攻疑難雜癥和臨床醫學(xué)科學(xué)研究。但這建立在二級、三級醫院各司其職的基礎上。”

    記者留意到，對各級醫院的定位，《方案》有明確提法：城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)；二級醫院主要承擔接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩定期患者，同時(shí)提供所在區域內居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救以及危重、疑難復雜疾病向三級醫院轉診服務(wù)；基層醫療衛生機構應承擔常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)、慢性病的隨訪(fǎng)追蹤及健康宣教等服務(wù)。

    然而若真有需要，患者希望掛專(zhuān)家門(mén)診怎么辦？“相關(guān)部門(mén)得引導，進(jìn)一步推進(jìn)‘多點(diǎn)執業(yè)’落到實(shí)處，讓專(zhuān)家‘出診有所’，讓患者‘求醫有門(mén)’。”羅珊珊說(shuō)。

    人流動(dòng)起來(lái)了，也必然帶動(dòng)財力、物力的重新配置。“資源的投入、分配都得調整，配套得跟上，才能有效改變‘大醫生看小病，小醫生亂看病’現狀，促使各級醫院取長(cháng)補短、加速發(fā)展。”李力說(shuō)。

    第二問(wèn)：基層醫院“接不住”咋辦？

    王戎昕來(lái)自廣州海珠區沙園街社區衛生服務(wù)中心，是中心副主任，也是一名家庭醫生。他與50名醫生一同為社區居民服務(wù)，中心每年接診量可達30萬(wàn)人次，人均任務(wù)量達6000人次。

    推進(jìn)分級診療一直是他關(guān)注的話(huà)題?！斗桨浮烦鰻t后，他感慨道：“就是這個(gè)方向，可我們有得忙了！”

    挑戰擺在眼前——病人必然從大醫院分流而來(lái)，但現在社區醫院醫生的工作強度已很大，如何應對？

    前幾天，王戎昕從相關(guān)培訓會(huì )上了解到一組數據：2015年北京東城區社區衛生服務(wù)機構全年門(mén)急診224.2萬(wàn)人次，區屬二級和專(zhuān)科醫院280萬(wàn)人次，地處東城三級醫院門(mén)急診總量1610.7萬(wàn)人次。社區專(zhuān)技人員1165人，區屬二級和專(zhuān)科專(zhuān)技人員3009人，三級醫院專(zhuān)技人員15574人。

    “可見(jiàn)，按人頭一算，相比較三級醫療專(zhuān)技人員數量，社區醫療機構服務(wù)量并不少，若病人蜂擁而至，還是‘接不住’。”王戎昕說(shuō)。

    條件較好的中心城市社區衛生服務(wù)機構尚且如此，更別說(shuō)縣級及以下醫院了。

    “若大型醫院要取消門(mén)診，‘金字塔體’必須先穩固。”王戎昕的這一說(shuō)法，也是中國工程院院士鐘南山在多個(gè)場(chǎng)合強調的觀(guān)點(diǎn)——我國醫療系統好比一個(gè)金字塔，塔尖是成規模、高水平的公立三甲以上醫院；塔底是面向社會(huì )、覆蓋廣泛的醫保體系；塔體，是為基層醫療體系提供支持的全國九千多家縣級醫院及社區醫院。塔體穩固好，醫療改革便能向前邁進(jìn)一大步。

    穩固塔體，除財力、物力為之傾斜外，關(guān)鍵在人才。在廣東3位醫生率先探索開(kāi)設“私人醫生工作室”進(jìn)行多點(diǎn)執業(yè)時(shí)，一直關(guān)注醫改的省衛計委巡視員廖新波便提出，多點(diǎn)執業(yè)最有意義的做法，在于讓好醫生“下沉”到基層，讓基層群眾享受到更多專(zhuān)家級的醫療服務(wù)。

    “這需要‘指揮棒’引導。”李力說(shuō)，目前不少城市都在探索建立“醫聯(lián)體”,即由區域內一所三級醫院為龍頭，聯(lián)合若干二級醫院、社區衛生服務(wù)中心，共同組成以聯(lián)合體章程為共同規范的非***法人組織。同一區域內上級醫院醫務(wù)人員可便捷地向下級醫院流通，能有效提升基層醫院服務(wù)能力。

    李力清楚得很，醫聯(lián)體不是幾家醫院“熱熱鬧鬧”湊一塊兒，而得有“化學(xué)反應”.“專(zhuān)家資源得深度融合，雙向轉診得落到實(shí)處。這意味著(zhù)，人員流動(dòng)的制度、薪酬和保障體系的設定得明明白白，醫院、醫生的權利和義務(wù)得清清楚楚。”

    對于縣級醫院的服務(wù)能力，據省衛計委有關(guān)負責人介紹，此前***的《廣東省全面提升縣級醫院綜合能力實(shí)施方案》已明確提出，加快構建珠三角6市對口支援粵東西北8市，41家城市三級公立醫院對口支援58家縣人民醫院的縱橫雙軸貫通的支援體系，助力解決縣級醫院人才儲備及資源不足的問(wèn)題。

    記者了解到，41家三級醫院還與58家縣人民醫院簽署了對口支援責任書(shū)，明確了不少硬指標，如要求支援醫院派駐醫師每周出門(mén)診至少2個(gè)半天，每周組織1次教學(xué)查房，每2周組織一次科內臨床教學(xué)；并且，支援醫院每年為受援的縣級人民醫院培訓3名骨干醫師，他們進(jìn)行1年的脫產(chǎn)學(xué)習。通過(guò)“精準幫扶”,以加強縣級醫院人才、技術(shù)和重點(diǎn)專(zhuān)科建設，迅速提升縣級醫院診療技術(shù)水平。

    陽(yáng)山縣人民醫院就嘗到了對口支援的“甜頭”.依靠從廣東省第二人民醫院下沉的專(zhuān)家資源，依托網(wǎng)絡(luò )醫院平臺，當地患者在家門(mén)口享受便利。68歲的陳伯此前就在家門(mén)口接受了左側膝關(guān)節術(shù)后翻修術(shù)，3天后便順利下地行走。為陳伯動(dòng)手術(shù)的就是省城來(lái)的專(zhuān)家，這是他在過(guò)去想都不敢想的。

    記者也留意到，《方案》明確，到2017年，廣東縣域內就診率提高到90%左右，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達到65%以上。這意味著(zhù)，屆時(shí)廣東將基本實(shí)現大病不出縣。

    第三問(wèn)：大病小病都往大醫院跑觀(guān)念如何轉變？

    烈日炎炎，二胎媽媽藍茹（化名）仍專(zhuān)門(mén)趕到廣州一家三甲醫院做產(chǎn)檢，盡管在家不遠處，就有一家二級醫院。

    大病小病都往大醫院跑，是普遍現象。“我們醫院的門(mén)診數據顯示，約1/10的病人因普通感冒發(fā)燒等常見(jiàn)病，或高血壓等慢性病，特意跑到這來(lái)看。實(shí)際上，這是社區衛生服務(wù)機構完全有能力解決的。在某種程度上說(shuō)，這是患者的路徑依賴(lài)。”李力說(shuō)。

    不少業(yè)內人士認為，在推進(jìn)分級診療制度的同時(shí)，引導患者轉變觀(guān)念同樣重要。

    “患者不信任基層醫院，一方面是因為基層醫院基礎較為薄弱，另一方面，是因為他們并不清楚各級醫院醫生承擔的職能。”王戎昕進(jìn)一步解釋?zhuān)鶎俞t療衛生機構的醫生就是“守門(mén)人”,基層首診制能讓患者第一時(shí)間獲得較為準確的建議，并探討進(jìn)一步治療方案，這樣既可以節省醫療資源，也幫助患者省錢(qián)。

    大眾對社區醫院“家庭醫生”的認識也存在偏差。廣東省**參事王則楚在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)表示，許多人把家庭醫生看成一般的醫生，做做科普，提供最基本、最簡(jiǎn)單的診療服務(wù)，這種觀(guān)點(diǎn)不完全正確。

    據省衛計委相關(guān)負責人介紹，家庭醫生的服務(wù)內容其實(shí)很豐富，包括健康信息的收集與管理，健康知識的傳遞與咨詢(xún)，健康行為的干預與指導，初診與分診以及設立家庭病床等。

    譚美紅是廣州海珠區沙園街社區衛生服務(wù)中心的家庭醫生。她覺(jué)得自己的優(yōu)勢是，比大醫院的醫生更了解病人的基本情況，“因為我們長(cháng)期與簽約病人保持聯(lián)絡(luò )，他們很依賴(lài)我們。因此，我們也希望得到更多患者的信任”.

    “大眾觀(guān)念的改變需要時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，大醫院應更有擔當和作為。”在李力看來(lái)，網(wǎng)絡(luò )醫療便是一種有益探索。通過(guò)在線(xiàn)診療方式，分流部分常見(jiàn)病、慢性病患者，大醫院的線(xiàn)下門(mén)診量自然就降下來(lái)了。

    記者留意到，目前暨南大學(xué)附屬第一醫院、廣東省第二人民醫院均積極嘗試把常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療工作搬到網(wǎng)上。醫生在線(xiàn)出診，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò )連線(xiàn)社區醫院的網(wǎng)絡(luò )就診點(diǎn)或患者本人，讓醫患通過(guò)視頻通話(huà)完成就醫過(guò)程。

    “如果這種診療方式能推廣開(kāi)，我們也不想折騰。能在家門(mén)口解決的問(wèn)題，當然希望在家門(mén)口解決！”藍茹說(shuō)。

    分級診療方案對各級醫院的定位

    1.基層醫療衛生機構

    應承擔常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)、慢性病的隨訪(fǎng)追蹤及健康宣教等服務(wù)。

    2.二級醫院

    主要承擔接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩定期患者，同時(shí)提供所在區域內居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救以及危重、疑難復雜疾病向三級醫院轉診服務(wù)。

    3.三級醫院

    主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)。