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【DOC】病史采集及病例分析(心內科) - 醫學(xué)資源下載
資源作者：cellyks
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-06-12 14:46:09

【doc】病史采集及病例分析(心內科) 病史采集(心內科)： 簡(jiǎn)要病史一：男性，57歲?！巴话l(fā)胸痛3小時(shí)”入院。 （要求：作為住院醫師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應該詢(xún)問(wèn)的患者現病史及相關(guān)病史的內容寫(xiě)在答題紙上。） 初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）現病史 1、 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) （1） 誘因：有無(wú)體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)等。 （2） 胸痛特點(diǎn)：胸痛性質(zhì)、部位、持續時(shí)間、有無(wú)放射、緩解因素等。 （3） 伴隨癥狀：有無(wú)氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。 （4） 一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。 2、 診療經(jīng)過(guò) （1）是否曾醫院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、血常規、心肌酶、cTnI、 D-二聚體等 （2）治療情況，效果。 （二）相關(guān)病史 1、食物、藥物過(guò)敏史。 2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、糖尿病史，有無(wú)煙酒及其他不良嗜好。工 作性質(zhì)及環(huán)境。 3、 家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。 簡(jiǎn)要病史二：男性，68歲?！胺磸皖^昏、頭痛15年，加重2天”入院。 （要求：作為住院醫師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應該詢(xún)問(wèn)的患者現病史及相關(guān)病史的內容寫(xiě)在答題紙上。） 初步診斷：高血壓病 答案：（一）現病史 1、 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) （1） 誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、失眠等。 （2） 癥狀特點(diǎn)：頭痛性質(zhì)、部位、持續時(shí)間，有無(wú)視物模糊、旋轉，有無(wú)惡心、 嘔吐等。 （3） 伴隨癥狀：有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙 等。有無(wú)黑矇、暈厥。 （4） 一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。 2、 診療經(jīng)過(guò) （1）是否曾醫院就診，做過(guò)哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、 頭顱CT、血常規、尿常規、腎功能、電解質(zhì)等。 （2）治療情況，效果。 （二）相關(guān)病史 1、食物、藥物過(guò)敏史。 2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。 3、 家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。 【doc】病史采集及病例分析(心內科)

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