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    循證護理實(shí)踐是指護理人員在計劃其護理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研證據、臨床經(jīng)驗以及病人愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過(guò)程。香港東區尤德夫人那打素醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東區醫院）推動(dòng)循證護理已有10年時(shí)間，其發(fā)展循證護理的策略值得借鑒參考。
 

    什么是循證實(shí)踐？

    循證實(shí)踐具有以下幾個(gè)重要特點(diǎn)：

    1.它的主要作用在于為解決臨床實(shí)踐遇到的難題，提供一個(gè)系統而有效的決策方法。

    2.臨床實(shí)踐是它的核心，改進(jìn)臨床實(shí)踐的水平和成效是它最重要的目的。循證實(shí)踐強調如何考慮和決定把科研成果應用于臨床實(shí)踐中，并觀(guān)察結果以檢視決策的成效，其本身并不等同于臨床科研，盡管它不時(shí)會(huì )為后者發(fā)掘出新的研究題目。因此，有循證實(shí)踐的推動(dòng)者鄭重提出，應集中精力培養臨床醫護人員“理解、評價(jià)及使用”科研成果的能力，而不是“從事”臨床科研的能力，尤其不必過(guò)分強調對復雜統計學(xué)技術(shù)的掌握，否則不但模糊了焦點(diǎn)，更容易嚇壞初學(xué)者，令不少人對循證實(shí)踐望而卻步。

    3.臨床實(shí)踐的決策應依據可靠的科研證據和理性討論，反對沒(méi)有基礎的權威論斷，這是對***和批判思維的要求，也是科學(xué)求真精神的體現。

    4.在任何一個(gè)循證的決策過(guò)程中，科研證據不是唯一要素，醫護人員必須靈活考慮自身臨床專(zhuān)業(yè)能力和病人的意愿，從而作出最明智的選擇，不宜生硬照搬。當然，醫護人員亦有責任為最佳科研證據所支持的臨床干預措施，創(chuàng )造有利的實(shí)踐條件與環(huán)境。

    總的來(lái)說(shuō)，循證實(shí)踐至少具備以下優(yōu)點(diǎn)，使其受到現今醫護人員和機構的重視：

    1.改善醫護服務(wù)質(zhì)量；

    2.對習以為常但效果存疑的干預措施提出挑戰和進(jìn)行反思；

    3.提升醫護人員的專(zhuān)業(yè)知識水平，增強其自信心；

    4.在不同的醫療機構間，盡量保持臨床干預措施的一致性；

    5.使臨床醫護服務(wù)達到國際水平；

    6.善用有限的醫療資源，減少不必要的浪費；

    7.增強醫療機構的問(wèn)責能力，減少訴訟的機會(huì )。

    雖然在內容上，不同學(xué)者或循證實(shí)踐推動(dòng)機構的主張不盡相同，但循證實(shí)踐有一套清晰的執行程序，主要包含稱(chēng)為“5個(gè)A”的步驟：

    1.提問(wèn)（Ask）：即提出一個(gè)可以回答的臨床實(shí)踐問(wèn)題；

    2.獲取資料（Acquire）：即查找相關(guān)的醫學(xué)文獻；

    3.評價(jià)（Appraise）：從相關(guān)性、真實(shí)性及實(shí)用性3個(gè)方面，仔細評價(jià)獲取的文獻資料；

    4.應用（Apply）：將最佳的證據應用于臨床決策，以解決臨床實(shí)踐的問(wèn)題；

    5.分析結果（Analyze）：檢視并分享證據實(shí)施后的效果。其中，提出臨床實(shí)踐問(wèn)題是整個(gè)過(guò)程的第一步，因而有學(xué)者認為，培養臨床醫護人員的“好問(wèn)精神”,對推動(dòng)循證實(shí)踐至關(guān)重要。

    循證護理在東區醫院的發(fā)展策略

    成立實(shí)證護理工作小組

    東區醫院推動(dòng)循證護理的歷史可追溯至2003年，當時(shí)在護理部的帶領(lǐng)下，醫院成立了主要由專(zhuān)科護師組成的“實(shí)證護理工作小組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工作小組）。多年來(lái)，工作小組就不同臨床護理問(wèn)題進(jìn)行循證護理的探討，向院方提出建議，制定及改進(jìn)相關(guān)護理規范，譬如：壓瘡的護理、紅外線(xiàn)耳式溫度計的使用、鼻胃管位置的核實(shí)等，以改善服務(wù)質(zhì)量及加強醫療風(fēng)險的管理。此外，各臨床部門(mén)亦在其專(zhuān)科內根據各自需要開(kāi)展相關(guān)的循證護理。為能更深入和廣泛地推動(dòng)循證護理的發(fā)展，工作小組在2012年進(jìn)行改組，并重新檢討發(fā)展策略。經(jīng)過(guò)仔細的討論后，工作小組重新厘定了5個(gè)主要職能，即：1.建立循證護理的文化；2.推廣及舉辦循證護理的教育和培訓活動(dòng)；3.制定循證護理規范及促進(jìn)有關(guān)工作；4.促進(jìn)循證護理的實(shí)踐；5.就醫院層面的循證護理問(wèn)題，向高級護理委員會(huì )匯報并提出建議。

    針對主要障礙進(jìn)行布署

    香港護士管理局要求：“執行職務(wù)時(shí)，護士應以科研結果為證據，實(shí)事求是，為病人/護理對象謀福利”,因此循證護理是醫院內所有護士的義務(wù)和責任。然而，護士在價(jià)值觀(guān)和認識上的偏差、缺乏相關(guān)的知識與技巧，是循證護理推動(dòng)的重要障礙。我院也存在這種現象，不少護士都對閱讀醫學(xué)文獻心存恐懼，尤其對當中的統計學(xué)部分倍感艱辛。因此，作為初始階段的工作目標，工作小組先對護士進(jìn)行培訓，以消除這些障礙。對于統計學(xué)的態(tài)度，工作小組認為學(xué)習的目的重在理解其意義而非使用，培訓時(shí)盡可能用淺顯易懂的語(yǔ)言來(lái)解釋其要義；何況不少學(xué)者都認同，在判斷某一科研成果的真實(shí)性時(shí)，重在審視該研究設計是否已盡可能避免偏倚，而非一堆統計數字的結果。工作小組希望這種培訓方針能使護理人員感到學(xué)習循證護理是一件相對容易和愉快的事，減少抗拒及挫敗感。工作小組于2012年首辦了循證護理工作坊，得到了參與者的高度評價(jià)，反映了大家對這個(gè)方針的認同。該工作坊為期兩天，最主要目的是培養學(xué)員對三類(lèi)護理學(xué)上較常遇到的文獻[隨機對照試驗（RCT）、診斷性試驗、meta分析]的基本評價(jià)能力。采取每班約20人的小班培訓模式，以簡(jiǎn)短講授配合文獻閱讀實(shí)例，鼓勵學(xué)員多參與、多互動(dòng)，務(wù)求深入淺出地解說(shuō)當中要點(diǎn)，包括對統計數據意義的理解，以及對科研報告真實(shí)性的評價(jià)等。

    構建三階梯的培訓策略

    為了能為本院儲備足夠人材，使循證護理可以持續發(fā)展，并能按部就班地安排相關(guān)的培訓，工作小組參考了“班納理論”（Benner's Theory），構建了三階梯的培訓策略（圖1）。同時(shí)，采納“學(xué)習金字塔”的理論，主張教導他人就是最有效的學(xué)習方法，利用工作小組自己舉辦培訓活動(dòng)的機會(huì )，安排豐富經(jīng)驗的導師來(lái)指導教學(xué)團隊，讓后者能“寓學(xué)于教”,深化循證護理的知識和技巧，亦是落實(shí)“三階梯培訓策略”中的第三階梯培訓要求的主要方法。工作小組還積極聯(lián)系本院以外的本地和海外專(zhuān)家及機構，為護士提供相關(guān)的循證護理培訓，以加快其培訓進(jìn)度。經(jīng)驗證明，尋找工作場(chǎng)所內外的志同道合者，往往有助于循證實(shí)踐培訓的成功。
 

    發(fā)揮文獻報告會(huì )的作用

    為了找到一個(gè)恒常鞏固我院護理人員循證護理知識和技巧的方法，維持互相砥礪的學(xué)習熱誠，從2013年起，工作小組每年舉辦3次護理文獻報告會(huì )，并邀請專(zhuān)家做導師，對參加者進(jìn)行指導。此外，文獻報告會(huì )還為參與者自身的循證護理計劃提供幫助；并將其對文獻的評價(jià)和學(xué)習成果，透過(guò)本院護理部的內聯(lián)網(wǎng)平臺與其他同事分享。

    展望將來(lái)發(fā)展

    應用適合的循證實(shí)踐程序

    教育和培訓都只是推動(dòng)循證護理的手段，把最佳證據應用于臨床實(shí)踐中，為病人的健康謀取最大福利才是終極目的。從這個(gè)角度看，我院目前的發(fā)展策略仍有不足之處，亦是下一步發(fā)展必須仔細考慮、予以改善的地方。利用證據改進(jìn)臨床實(shí)踐從而帶來(lái)顯著(zhù)護理成效的改變，仍是我院目前較為薄弱的環(huán)節。雖然做好循證護理的培訓，能為解決這些問(wèn)題奠定基礎，但培訓只能創(chuàng )造一些有利條件，卻不是有效對策的本身，要達到上述終極目的，需要一套能直接指導循證護理實(shí)施的理論作為依據，而約翰霍普金斯護理循證實(shí)踐模型（JHNEBP）及其倡導的“實(shí)踐問(wèn)題─證據─轉化”（PET）循證實(shí)踐程序，是很具參考價(jià)值的理論模型。JHNEBP模型以證據為理論核心，把影響臨床實(shí)踐的證據歸納為兩大類(lèi)：一類(lèi)為科研證據；一類(lèi)為非科研證據（臨床指引、專(zhuān)業(yè)團體的建議、機構本身的經(jīng)驗和專(zhuān)家意見(jiàn)等）。雖然理論上來(lái)自科研的證據優(yōu)于非科研者，但前者有時(shí)會(huì )受制于其獨特的研究條件，未必適合將成果直接轉化，來(lái)解決眼前某一具體臨床實(shí)踐問(wèn)題；又或者有時(shí)在相關(guān)的臨床問(wèn)題上，尚缺乏前人的科研成果，此時(shí)將非科研的證據也一并考慮，是負責任和實(shí)事求是的態(tài)度，體現了“證據多元化”的靈活觀(guān)念。此外，PET循證實(shí)踐程序把整個(gè)實(shí)踐過(guò)程詳細分為18個(gè)步驟，其中關(guān)鍵的步驟還輔以工具表，如“科研證據評價(jià)工具表”“非科研證據評價(jià)工具表”“證據綜合及實(shí)踐建議工具表”等，以協(xié)助醫護人員更順利完成相關(guān)步驟的要求?？梢?jiàn)這套理論模型的重要特色在于實(shí)用性強、設計細致且配套工具完備，適合我院考慮使用。

    成立全職循證護理小組

    缺乏有關(guān)知識和經(jīng)驗、技術(shù)支持不足，都是臨床醫護人員在進(jìn)行循證實(shí)踐時(shí)最常提到的困難。根據新加坡**大學(xué)醫院的經(jīng)驗，成立一個(gè)由數名全職并富有經(jīng)驗的護士組成的循證護理小組，為各科室的臨床護士提供相關(guān)知識與技術(shù)支持，是一個(gè)有效的對策。當然，要移植他人的成功經(jīng)驗到自己的機構，還需要考慮自身條件及環(huán)境，有一個(gè)本地化的適應過(guò)程。盡管我院短期內不可能有這樣充足的資源，但就長(cháng)期而言，先從聘請***員工擔任這些工作開(kāi)始，未嘗不是較為可行的方法，值得管理者思考。

    滿(mǎn)足各級護理人員的培訓需求

    在醫護人員的循證實(shí)踐培訓方面，新加坡**大學(xué)醫院除了重視對初級臨床醫護人員的培訓外，他們也沒(méi)有忽略高級醫護人員的需求。他們專(zhuān)門(mén)設計了一個(gè)濃縮的培訓班，讓高級醫護人員在百忙中亦能對循證實(shí)踐有基本和正確的了解，同時(shí)透過(guò)這些機會(huì )，爭取得到他們對推動(dòng)循證實(shí)踐的支持。2013年底我院舉辦循證護理研討會(huì )時(shí)，工作小組收集了參與者的意見(jiàn)，其中也提及高級護理人員循證實(shí)踐的培訓需求，目前工作小組正著(zhù)手籌劃這方面的安排。

    循證實(shí)踐是21世紀護理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的重要方向，要取得成功需要將其作為一種普遍的護理知識與文化，從不同層面進(jìn)行推動(dòng)，因此管理者應培養護理人員“好問(wèn)”的精神，誘發(fā)其對循證實(shí)踐的興趣，從循證護理的實(shí)踐中獲得滿(mǎn)足感。