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外傷性動(dòng)脈瘤閉塞性手術(shù)_普外科手術(shù)術(shù)前準備、手術(shù)步驟、術(shù)中注 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：楊岳珍
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2013-07-16 06:49:47

外傷性動(dòng)脈瘤閉塞性手術(shù)_普外科手術(shù)術(shù)前準備、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項、術(shù)后處理.doc 外傷性動(dòng)脈瘤閉塞性手術(shù) （一）動(dòng)脈瘤內縫合術(shù) 瘤內縫合術(shù)比其他閉塞性手術(shù)為優(yōu)，它能夠有效地根治動(dòng)脈瘤，又不必剝離瘤囊，從而可以充分保全側支血運，避免鄰近神經(jīng)等組織的損傷，減少了休克和感染的危險，而且方法較簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)是當主要動(dòng)脈被閉塞之后，傷肢常遺留慢性血運不足現象，又如瘤囊內有些動(dòng)脈側支的開(kāi)口被忽略，或縫合線(xiàn)裂開(kāi)，則可引起動(dòng)脈瘤的復發(fā)。 [適應癥] 周?chē)鷦?dòng)脈的損傷性動(dòng)脈瘤，如不能進(jìn)行修復性手術(shù)時(shí)，可首先選擇瘤內縫合術(shù)。 [術(shù)前準備] 1.對于閉塞性手術(shù)，除緊急情況外，術(shù)前應先確定側支血運是否充足可靠。除檢查傷肢遠段的皮膚色澤、溫度和脈搏外，還可應用反應性充血的檢查法。即將傷肢舉高30°，用彈性繃帶自手指（足趾）向上綁扎，直到瘤的下方。然后，用手指在緊靠動(dòng)脈瘤上方緊壓動(dòng)脈，5分鐘后，迅速解松棚帶，但手指仍壓住動(dòng)脈不放。如傷肢皮膚在1～3分鐘內自上而下地迅速發(fā)紅直至手指（足趾），表示側支血運已較滿(mǎn)意。 2.時(shí)間是促進(jìn)側支血運的主要因素，時(shí)間越長(cháng)，血運越好。術(shù)前間歇壓迫瘤上方的動(dòng)脈也可促進(jìn)側支血運。術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后交感神經(jīng)節阻滯術(shù)或交感神經(jīng)節切除術(shù)，是常用的促進(jìn)側支血運、減少血管痙攣和疼痛的方法，比單純的等待更有效。 3.曾有開(kāi)放性損傷者，應再注射1500U破傷風(fēng)抗毒素。 4.術(shù)中可能大量失血，應準備足夠的血源。 5.給抗生素1～2日。 [麻醉] 根據手術(shù)部位作神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻或全麻。 [手術(shù)步驟] 以腋動(dòng)脈瘤為例。 1.體位　仰臥位，傷肢外展。 2.控制動(dòng)脈近端　能用止血帶的部位，在切開(kāi)瘤囊之前，應把止血帶繃緊；不能使用止血帶時(shí)，則在瘤囊的上方另作一切口，分離動(dòng)脈近端，繞一紗布條或細軟膠皮管或準備血管夾，以備必要時(shí)控制血流。 3.切開(kāi)、顯露　在即將切開(kāi)瘤囊之前，應加快輸液、輸血的速度，檢查吸引器的效能，并準備好紗布墊和縫合血管的針線(xiàn)，以便切開(kāi)一能急速找到動(dòng)脈裂口，縫合止血。 在動(dòng)脈瘤部位的中線(xiàn)沿腋動(dòng)脈作一長(cháng)切口。切開(kāi)深筋膜，用圓頭剪刀細致分離以顯露瘤囊的前壁。注意勿損傷神經(jīng)和腋靜脈。 4.切開(kāi)瘤囊　先拉緊動(dòng)脈近端的紗布帶（或安放一血管夾）以控制出血，然后縱行切開(kāi)瘤囊前壁。切口要夠大，便于顯露囊內的動(dòng)脈裂口。立即用吸引器吸盡囊內血塊和血液，并用手指挖出血塊，以便迅速找到噴血的動(dòng)脈裂口。若出血較多，可用手指填住動(dòng)脈開(kāi)口，或用手指伸到動(dòng)脈后面向上壓迫止血。 5.囊內縫合修復 ⑴如只有一個(gè)較小的動(dòng)脈裂口，而且動(dòng)脈壁健全無(wú)損，可作縫合而不閉塞動(dòng)脈腔。在逐步移開(kāi)壓迫裂口的手指、露出部位裂口時(shí)，即逐步用液體石蠟浸過(guò)的細絲線(xiàn)作幾針單純間斷縫合。修復后，把部分囊壁覆蓋縫合在動(dòng)脈上面，以加強動(dòng)脈的縫合處。如上下端血管距離很近，也可予切斷，曠置瘤囊，改作修復性?xún)啥宋呛稀? ⑵動(dòng)脈裂口一般較大，并有動(dòng)脈壁的損傷，須在囊內縫合、結扎動(dòng)脈近端和遠端以及所有通向瘤囊的側支血管開(kāi)口。通常是在動(dòng)脈近端和遠端開(kāi)口的近、遠側，用中號絲線(xiàn)各作兩針8形或間斷縫合。每針要夠深，包繞動(dòng)脈端的整個(gè)圓周，然后拉緊結扎。 ⑶有時(shí)也可把動(dòng)脈近、遠端分離出來(lái)，分別加以雙重縫扎，則更為準確可靠，并保證避免鄰近神經(jīng)等組織的損傷。 ⑷瘤囊可以松松地縫合幾針覆蓋在動(dòng)脈結扎處之上。但一般也可不縫，只要在術(shù)后加壓包扎，即可使囊壁緊貼一起消除囊腔。 ⑸如果動(dòng)脈壁損傷很重，或縫合不牢靠時(shí)，可在縫扎所有血管之后，移用附近肌肉移植到囊內，再將囊壁縫合在肌肉上，以加強血管的閉塞，避免出血和復發(fā)，使瘤內縫合術(shù)更加完善牢靠。 [術(shù)中注意事項] 1.控制出血是個(gè)關(guān)鍵。在既不能使用止血帶又無(wú)法控制動(dòng)脈近端的情況下（如腋動(dòng)脈上段大型動(dòng)脈瘤不易顯露和控制鎖骨下動(dòng)脈，臀上、臀下動(dòng)脈瘤不便另作切口控制髂內動(dòng)脈），則不得不直接切開(kāi)瘤囊，一面吸除血塊、血液，一面急速用手指或紗布墊堵塞動(dòng)脈裂口。隨后逐漸移動(dòng)手指，在直視下一針一針地加以縫合結扎。 2.瘤囊上面的組織應細致剝離，并拉開(kāi)神經(jīng)，但只需顯露囊的前壁，不要剝離過(guò)多，以免影響側支循環(huán)。 3.對裂口大、出血多的瘤囊。切開(kāi)后一定要在直視下先在動(dòng)脈近端縫合一針，結扎后大部分可以停止出血。然后移開(kāi)手術(shù)，再加針縫合。每針縫合要準確，以免術(shù)后裂開(kāi)。 [術(shù)后處理] 1.將傷肢平放或稍抬高，注意觀(guān)察傷肢顏色、溫度及末梢動(dòng)脈的搏動(dòng)。 2.繼續用抗菌藥物以預防感染。 3.手術(shù)傷口用厚紗布墊加壓包扎，但不可過(guò)緊而阻礙肢體遠段的血運。 4.殘余瘤囊內如有積液，可穿刺抽盡液體后加壓包扎。 5.如傷口感染、化膿，應及時(shí)引流。 6.傷口內如有出血，應及早進(jìn)行手術(shù)，補加血管裂口縫合、紗布填塞或分離動(dòng)脈近端后加以結扎。 7.術(shù)后傷肢慢性缺血嚴重者，可反復施行交感神經(jīng)節封閉，或作交感神經(jīng)節切除術(shù)。 （二）動(dòng)脈瘤動(dòng)脈結扎術(shù) 各種結扎動(dòng)脈的方法都是為了使瘤囊內血流減慢、凝結，以達到治愈動(dòng)脈瘤的目的。但由于側支動(dòng)脈與瘤囊溝通，結果常不成功或?？蓮桶l(fā)。 [適應癥] 動(dòng)脈結扎術(shù)一般僅作為暫時(shí)性措施，或在不得已時(shí)（如動(dòng)脈瘤已經(jīng)感染，病人當時(shí)情況不佳；或技術(shù)條件限制，不能進(jìn)行其他手術(shù)）才用。有時(shí)，也可用作根治性的準備步驟。 [手術(shù)步驟] 結扎動(dòng)脈瘤上、下端動(dòng)脈后，切開(kāi)瘤囊，排除內容物，再用紗布填塞；也可用游離或帶蒂的肌肉移植于囊內，以閉塞其側支循環(huán)，提高結扎術(shù)的效果。 （三）動(dòng)脈瘤囊切除術(shù) 結扎所有通向瘤囊的血管后，將瘤囊完全切除。一般來(lái)說(shuō)，在側支循環(huán)充足并和交感神經(jīng)節切除術(shù)配合下，這種手術(shù)能根治動(dòng)脈瘤，并且較為安全。但在剝離瘤囊時(shí)，難免會(huì )破壞部分側支血運。對于較重要的動(dòng)脈遠端組織雖可免于壞死，但術(shù)后?？沙霈F長(cháng)期慢性缺血，因此主要適用于不很重要的血管，而且瘤囊附近的神經(jīng)等組織容易分離者（如肘部或膝關(guān)節以下的小動(dòng)脈等）。其他部位的瘤囊切除后，應盡量爭取行血管移植術(shù)以恢復動(dòng)脈血流。

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