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【DOC】手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)實(shí)施計劃（模板） - 醫學(xué)資源下載
資源作者：xj7207568
資源分類(lèi)：醫院管理 - 醫政管理
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-05-11 22:42:06

手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)實(shí)施計劃（模板） （手術(shù)科室）醫療質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)實(shí)施計劃（模板） 項目 醫療質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)計劃 考核方法 質(zhì)控實(shí)施責任人 質(zhì)控責任人 健全 醫療質(zhì)量 管理組織 體系 1.建立以科主任為第一責任人的質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組，設有科室質(zhì)控員，有明確的職責和分工表。 檢查質(zhì)控小組名單、職責、分工及職責落實(shí)情況。 科主任 2.制訂“全面質(zhì)量管理實(shí)施計劃”，科主任定期（每月）、不定期召開(kāi)科室質(zhì)量管理質(zhì)控小組會(huì )議。對發(fā)生的醫療質(zhì)量、安全問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行分析、討論、改進(jìn)。 檢查質(zhì)控會(huì )議記錄和整改措施記錄。 科主任 實(shí)施 全面 質(zhì)量 管理 與 持續 改進(jìn) 1.定期組織各級醫師學(xué)習首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度，不定期抽查提問(wèn)制度的掌握情況。 檢查制度文件及制度的檢查情況記錄?？浦魅呜撠煂Ρ究剖衣鋵?shí)、執行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監督，定期組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫療質(zhì)量，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。 科主任 2.質(zhì)控每份運行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實(shí)情況。 定期組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查十四項核心制度情況、評價(jià)、監督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫療質(zhì)量，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改、處理。 科質(zhì)控員 科主任 醫療質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)計劃 考核方法 質(zhì)控實(shí)施責任人 質(zhì)控責任人 3、制定危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程和制度。 查閱資料，檢查質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程和制度，有明確的監控指標和內容。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 　 科主任 4.落實(shí)三級醫師負責制，要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時(shí)間。 由質(zhì)控、醫務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環(huán)節病歷進(jìn)行檢查、落實(shí). 　 科主任 5.規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。 由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。 　 科主任 6.每半年參加一次全員質(zhì)量和安全教育培訓。 查看培訓記錄，并重點(diǎn)訪(fǎng)談科主任和護士長(cháng)。 　 科主任 7.強化“三基”訓練，開(kāi)展崗位練兵，每（季度）安排一次心肺復蘇技術(shù)培訓和考試。 查看培訓、考試記錄。 科質(zhì)控員 科主任 醫療 技術(shù) 準入 管理 1.建立開(kāi)展新技術(shù)項目的應急處置預案 檢查應急預案，查看落實(shí)記錄。 　 科主任 2.開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際技術(shù)能力要達到要求。 查看資質(zhì)。 　 科主任 3.有新技術(shù)開(kāi)展中的評估制度、中止制度以及重新開(kāi)展該技術(shù)的制度 查看制度及執行情況。 　 科主任 患者 重點(diǎn)安全 目標監測 1.加強正確辨識患者及手術(shù)部位的管理?；颊呱矸荼孀R至少采用2種辨識方法，避免錯誤的手術(shù)部位、錯誤的手術(shù)患者及錯誤的術(shù)式流程。 查看手術(shù)病人的交接記錄。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 　 科主任護士長(cháng) 醫療質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)計劃 考核方法 質(zhì)控實(shí)施責任人 質(zhì)控責任人 2.有計劃的安排醫護人員參加客戶(hù)服務(wù)部組織的醫患溝通技巧的講課，以保證溝通效果。 查看培訓記錄。 　 科主任 3.有完善醫院院內感染規范，根據患者病種及其感染性，采取消毒隔離措施，減少院內感染的風(fēng)險 。 檢查配套文件及根據患者病種及其感染性，采取的消毒隔離措施記錄。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 院感監控小組成員 科主任 科 室 質(zhì) 量 與 安 全 管 理 1.執行住院患者入院、出院標準。 查看住院患者入院、出院標準。 　 科主任 2.按照要求制定每位醫師的權限，普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。計劃調整分析和檢查結果分析等，應在病歷中記錄體現。 查看按照要求制定的每位醫師的權限文件。 　 科主任 3.根據手術(shù)分級管理制度，制定每位醫師的手術(shù)權限，各級醫師按手術(shù)權限開(kāi)展手術(shù)。 查看按照要求制定的每位醫師的手術(shù)權限文件。 科質(zhì)控員 科主任 4.嚴格執行重大手術(shù)報告、審批制度。 查看制度及原始資料記載。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 科質(zhì)控員 科主任 5.嚴格執行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，術(shù)前討論內容在病歷中應詳細記載，準確記錄。 查看制度文件及大中型手術(shù)的討論記錄。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn) 。 科質(zhì)控員 科主任 6.嚴格落實(shí)告知制度。重點(diǎn)是入院后談話(huà)制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話(huà)制；創(chuàng )傷性診療活動(dòng)談話(huà)制；麻醉談話(huà)制；輸血談話(huà)制；重大手術(shù)術(shù)前醫療技術(shù)損害預警告知制度的執行。 質(zhì)控每份終末病歷，檢查落實(shí)情況 科質(zhì)控員 科主任

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