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【DOC】大病例范文 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：haoxuli
資源分類(lèi)：醫院管理 - 醫政管理
資源屬性：文檔
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資源大?。?.04M
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上傳日期：2012-05-10 17:51:35

【doc】大病例范文1）一般項目： 籍貫（須寫(xiě)明省、市或縣別）、 入院日期：急癥或重癥應注明時(shí)刻。均應填年月日 病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述，應說(shuō)明可靠程度。 2）主訴 ●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個(gè)空格鍵。以下小標題如“現病史”等與正文之間的距離要求相同。 ●患者入院的主要病狀、部位及其持續時(shí)間（時(shí)間短者如急腹癥應注明小時(shí)數）如“持續發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。 ●不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀?！綿oc】大病例范文 ●主訴多于一項時(shí)，應按發(fā)生時(shí)間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。 3）現病史 ●將癥狀按時(shí)間先后準確記載其發(fā)病日期、發(fā)病緩急、發(fā)病誘因、每一重要癥狀發(fā)生的時(shí)日，及其發(fā)展變化的過(guò)程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載（以能體現本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內容）。 ●在描述癥狀中，應圍繞重點(diǎn)并求得系統，如描寫(xiě)疼痛應闡明部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等。 ●按系統詢(xún)問(wèn)伴隨的癥狀，以免遺漏。 ●過(guò)去檢查及治療情況。 ●對意外事件、自殺或被殺等經(jīng)過(guò)詳情與病況有關(guān)者，應力求客觀(guān)、如實(shí)記載，不得加以主觀(guān)評論或揣測?！綿oc】大病例范文 ●與本科無(wú)關(guān)的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。 4） 過(guò)去史 ●一般健康狀況 強壯或虛弱。 ●急性傳染病史 按時(shí)間先后順序。記載其疾病發(fā)生時(shí)間，治療結果，有無(wú)并發(fā)癥。如無(wú)傳染病史，亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢(xún)有無(wú)水痘病史。 ●曾否預防接種 其種類(lèi)及最近一次接種的日期。 ●按系統詢(xún)問(wèn)有關(guān)疾病 包括五官、呼吸系統、循環(huán)系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經(jīng)精神系統及運動(dòng)系統（肌肉、骨骼、關(guān)節），外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過(guò)敏史?！綿oc】大病例范文 ●過(guò)敏藥物名稱(chēng)在書(shū)寫(xiě)時(shí)加黑，加字符邊框。電子病歷打印后，醫生用紅筆在藥物名稱(chēng)下劃紅線(xiàn)。如對青霉素過(guò)敏， 寫(xiě)為“對青霉素過(guò)敏” 5）. 個(gè)人史 ●出生地及經(jīng)歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷涉年月，并應注明具體疫源或水源，如有無(wú)血吸早蟲(chóng)病疫水接觸史。 ●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。 ●過(guò)去及目前職業(yè)及其工作情況 包括入伍或參加工作時(shí)間、兵種或工種、職務(wù)，有無(wú)毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。 ●月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現在情況，每次經(jīng)期相隔日數，每次持續日數,，閉經(jīng)年齡，可用下列的簡(jiǎn)單方式表示：【doc】大病例范文 初潮年齡 每次行經(jīng)日數經(jīng)期相隔日數 閉經(jīng)年齡 或 初潮年齡（每次行經(jīng)日數）/（經(jīng)期相隔日數）閉經(jīng)年齡或用語(yǔ)言描述 例如： 16 3～4 30～32 48或 電子病歷可用語(yǔ)言描述或下面格式 “16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23?！? 并應記明月經(jīng)來(lái)潮時(shí)有無(wú)疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其性狀，末次月經(jīng)日期。 ●婚姻狀況及生產(chǎn)史 何時(shí)結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產(chǎn)正常否，有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節育、絕育史。 ●冶游史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢(xún)問(wèn)有無(wú)不潔性交史?！綿oc】大病例范文 6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。 ●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時(shí)，應詢(xún)問(wèn)家族中有無(wú)相似患者。 注：再次入院的過(guò)去史，個(gè)人史及家族史等，如無(wú)特殊，則可從簡(jiǎn)。 7）體格檢查 ●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時(shí)）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營(yíng)養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語(yǔ)狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時(shí)合作否等。 ●皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無(wú)水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著(zhù)、血管蛛、瘢痕、創(chuàng )傷、潰瘍、結節；并明確記述其部位、大小及程度等。 ●淋巴結 全身或局部淋巴結有無(wú)腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無(wú)壓痛及粘連；局部皮膚有無(wú)紅熱、瘺管或瘢痕?！綿oc】大病例范文 ●頭部 頭顱：大小，形狀，毛發(fā)分布，有無(wú)癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。 眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動(dòng)，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對 稱(chēng)、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時(shí)眼底檢查。 耳：耳廓有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，粗測聽(tīng)力。 鼻：有無(wú)畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無(wú)異常，嗅覺(jué)有無(wú)障礙，鼻竇有無(wú)壓痛。 口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無(wú)皰疹、微血管搏動(dòng)、口角破裂；牙齒有無(wú)齲病、動(dòng)搖、缺損、鑲補等及其位置，如齲病上下左右55 8 ，缺損4+, （電子病歷可用語(yǔ)言描述）。牙齦有無(wú)溢血、溢膿、萎縮、色素沉著(zhù)；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無(wú)偏位及震顫；口腔粘膜有無(wú)出疹、潰瘍、假膜或色素沉著(zhù)；扁桃體大小，有無(wú)充血、水腫及分泌物，咽部有無(wú)充血、發(fā)疹、分泌物，咽部反射，軟腭運動(dòng)情況，腭垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。 ●頸部 是否對稱(chēng)，運動(dòng)有無(wú)受限，有無(wú)強直，有無(wú)壓痛、異常搏動(dòng)、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態(tài)、大小、硬度、有無(wú)結節、震顫、壓痛、雜音等?！綿oc】大病例范文 ●胸部 胸廓形狀，是否對稱(chēng)，肋間飽滿(mǎn)或凹陷，運動(dòng)程度，弓角大小，胸壁有無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無(wú)壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無(wú)紅腫、壓痛，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）。 ●肺臟 視診：呼吸類(lèi)型、快慢、深淺，兩側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)否。 觸診：語(yǔ)音震顫兩側是否相等，有無(wú)摩擦感。 叩診：反響（正常、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。 聽(tīng)診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語(yǔ)音傳導，有無(wú)摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。 注：陽(yáng)性體征，應按物理診斷學(xué)體表劃線(xiàn)座標部位描述。 ●心臟 視診：心尖搏動(dòng)的位置，范圍，心前區有無(wú)異常搏動(dòng)及膨隆。 觸診：心尖搏動(dòng)最強部位，有無(wú)抬舉性沖動(dòng)，有無(wú)震顫或摩擦感，其出現的部位，時(shí)間和強度。 叩診：左右心界線(xiàn)以每肋間距胸骨中線(xiàn)的厘米（cm）數記載,，心左界如超出鎖骨中線(xiàn)，則應以厘米（cm）數記載超出的距離?！綿oc】大病例范文

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