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【DOC】病歷書(shū)寫(xiě)基本規范2010 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：sufuxi
資源分類(lèi)：醫院管理 - 醫政管理
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-02-21 01:15:02

病歷書(shū)寫(xiě)基本規范2010.3 　　第一章 基本要求 　　第一條病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 　　第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。 　　第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。 　　第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 　　第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 　　第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。 　　第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 　　上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。 　　第八條 病歷應當按照規定的內容書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽名。 　　實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。 　　進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。 　　第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用**數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 　　第十條 對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應當尤其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當尤其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 　　因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 　　第二章 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求 　　第十一條 門(mén)(急)診病歷內容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料等。 　　第十二條門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項目。 　　門(mén)診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。 　　第十三條門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 　　初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。 　　復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。 　　急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。 　　第十四條 門(mén)(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 　　第十五條 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。 　　第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求 　　第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 　　第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內入出院記錄、24小時(shí)內入院死亡記錄。 　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成；24小時(shí)內入出院記錄應當于患者出院后24小時(shí)內完成，24小時(shí)內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時(shí)內完成。 　　第十八條入院記錄的要求及內容。 　　(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間。 　　(三)現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 　　1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 　　2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 　　3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 　　4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過(guò)及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(“”)以示區別。 　　5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 　　與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 　　(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 　　(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 　　1.個(gè)人史：記錄出生地及長(cháng)期居留地，生活習慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 　　2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數 、間隔天數、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 　　3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 　　(六)體格檢查應當按照系統循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統等。 　　(七)專(zhuān)科情況應當根據專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。 八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結果。應分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫(xiě)明該機構名稱(chēng)及檢查號。 　　(九)初步診斷是指經(jīng)治醫師根據患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時(shí)，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 　　(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫師簽名。 　　第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現病史。 　　第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。 　　第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。 　　第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)、醫師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 　　病程記錄的要求及內容： 　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫師或值班醫師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時(shí)內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。 　　1.病例特點(diǎn)：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 　　2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)： 根據病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 　　3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 　　(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習醫務(wù)人員或試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應有經(jīng)治醫師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 　　(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。 　　主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 　　主治醫師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。 　　科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。 　　(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)等。 (五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫師發(fā)生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時(shí)內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。 　　(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時(shí)，經(jīng)轉入科室醫師會(huì )診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。 　　(七)階段小結是指患者住院時(shí)間較長(cháng)，由經(jīng)治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 　　交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 　　(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應當具體到分鐘。 　　(九)有創(chuàng )診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應

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