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【DOC】胸部讀片十六字方針-影像診斷學(xué) - 醫學(xué)資源下載
資源作者：elaine_zx
資源分類(lèi)：醫療影像 - x線(xiàn)/CT/MR
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-01-23 09:34:34

胸部讀片十六字方針-影像診斷學(xué) ?學(xué)界前輩們以十六字方針教導我們進(jìn)行放射學(xué)讀片：全面觀(guān)察，重點(diǎn)分析，結合臨床，做出診斷。多年來(lái)，它一直是影像學(xué)讀片的基本原則，過(guò)去是，現在是，將來(lái)還是。但是，對于大多數年輕后輩們，十六字方針顯然太過(guò)于抽象，大家需要更加具有針對性、更加具體的方法學(xué)來(lái)幫助讀片。 ??? 在談方法學(xué)之前，有幾件事需要了解。首先，正確解讀胸片、CT以及MRI或PET等，需要一雙明亮的眼睛、一定的讀片經(jīng)驗以及在解剖細節之林中追尋而不被誤導與迷失方向的能力。要達到這一水平，必須通過(guò)廣泛的實(shí)踐、不斷的嘗試，只靠聽(tīng)講座或讀書(shū)是不容易獲得的。 ??? 其次，現代影像學(xué)主要建立在“影像一病理對照研究”結果的基礎上，影像的觀(guān)察最主要是結合病理，只有對病變的病理有充分的理解，包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的，才能對影像做出充分的解釋?zhuān)@得準確的診斷。第三，迅速發(fā)展的現代影像技術(shù)也對影像學(xué)表現產(chǎn)生巨大影響，這主要表現在影像的表達方式上，從早期的胸片到現代的計算機斷層影像，所有這些大大豐富了影像學(xué)的學(xué)科內容，在給我們更加豐富的信息的同時(shí)，也給我們讀片提出了更高的要求。 ??? 現代呼吸系統影像學(xué)獲得了空前的發(fā)展，展現在我們面前的信息量超越了以往任何時(shí)候，如何從大量的信息中簡(jiǎn)潔、有效、有序地篩檢出有用信息，并通過(guò)合理的方法獲得定性、定量診斷，是放射科醫生的任務(wù)。讀片是放射科醫生最基本的工作，既要摒棄無(wú)規則的讀片，也不贊成千篇一律的方式；既要有一套比較好的解讀規則，又要有豐富的、個(gè)性化的具體方法。其目的就是解決以下問(wèn)題：有沒(méi)有病?病在哪里(定位)?是什么病(定性)?發(fā)展到什么階段(分期)?對臨床醫師和病人有何建議? ????一、建立一套可遵循的解讀規則 ??? 在解讀胸片或胸部CT時(shí)，有一套可遵循的解讀規則是很重要的。 ????1．恰當的檢查技術(shù)是正確診斷的前提?“巧婦難為無(wú)米之炊”，再高明的診斷醫生，如果檢查技術(shù)不到位，疾病的征象沒(méi)有顯示出來(lái)，也是英雄無(wú)用武之地。因此，必須強調病人進(jìn)入影像科的各個(gè)環(huán)節，尤其是檢查關(guān)。對于胸片檢查，要正位結合側位，有條件的可以用雙能量或不同條件顯示，有CAD(計算機輔助檢測診斷系統)的可以盡量使用，以減少漏診。胸部CT檢查除了彌漫性間質(zhì)病變和少數支氣管病變采用平掃可以滿(mǎn)足診斷需要外，大多數疾病需要采用平掃加增強，尤其是對懷疑有腫塊或結節的病人，對于3cm以下的結節需要采用“一靶三多”的方法進(jìn)行處理，就是指對病灶區行靶容積掃描或重建，增強后多期相動(dòng)態(tài)掃描，多種窗位顯示和多種后處理方法并用，以達到病灶征象的最大程度顯示。拿到病人的片子以后，需要首先確定病人的身份與檢查日期，清楚膠片是如何拍攝的，是后前位還是前后位?是吸氣相還是呼氣相?是立位還是臥位?有無(wú)運動(dòng)或其他偽影?CT掃描是否是薄層掃描?是否有增強?增強的方式、時(shí)機?CT值測量是否規范?三維重建方法使用是否恰當等等。運用合理的技術(shù)才能獲得準確、有效的信息。比如一個(gè)肺部孤立結節，胸片常常起到檢出病變的作用，定性主要依據CT掃描，高分辨率算法的肺窗最有利于肺結節邊緣特征的觀(guān)察，薄層圖像和三維重建有助于判斷形態(tài)及解剖結構的關(guān)系，增強掃描有助于了解病灶的血供情況，只有形態(tài)學(xué)和增強信息均符合肺癌的影像特點(diǎn)，才能可靠地診斷肺癌。? 2．臨床信息是影像診斷的基石和保證??病人的臨床情況可提示我們找尋證據的方向，避免進(jìn)入誤區。讀片前需要詳細了解病人的臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查以及以往的檢查資料和治療過(guò)程。臨床癥狀方面，病人有咳嗽、痰血或呼吸急促，提示我們氣道是要找尋的重要結構，氣道相關(guān)的征象是我們要找尋的重要內容；如病人有寒戰、高熱、咳鐵銹色痰提示大葉性肺炎；午后低熱、夜間虛汗提示結核；咳嗽、痰中帶血伴肺內腫塊提示肺癌等等。如病人有急性胸悶、胸痛，提示肺動(dòng)脈栓塞、冠脈綜合征或主動(dòng)脈夾層的可能性，那么，增強后血管征象就是我們重點(diǎn)觀(guān)察的方向。再比如實(shí)驗室檢查方面，“OT”試驗強陽(yáng)性提示結核；中性粒細胞顯著(zhù)升高提示細菌性感染；本一周蛋白陽(yáng)性提示骨髓瘤，血管緊張素和同位素鎵掃描陽(yáng)性提示結節病等等。 ??? 3．養成良好的讀片方式和習慣，是影像科醫生把好第一關(guān)，確保不遺漏病變的最有效手段對于一個(gè)專(zhuān)業(yè)的放射科醫生來(lái)說(shuō)，都有自己的讀片順序和習慣，沒(méi)有必要強求某種固定順序。但一個(gè)規范的順序既可幫助年輕醫生容易掌握，又更容易于人交流，也是防止病變遺漏的最有效手段。通常胸片的讀片順序可以歸納為由外向內和由內向外兩種情況，由外向內：病人身體以外的物體一胸壁軟組織一骨骼一胸廓入口處、膈一胸膜腔一雙肺(外、中、內帶)一雙肺門(mén)一縱隔一心血管；由內向外則與以上順序正好相反，即心血管一縱隔一肺門(mén)一兩肺一胸膜腔一胸廓入口處、膈一胸廓、骨骼一胸壁軟組織。先觀(guān)察正位，然后觀(guān)察側位。胸部CT的觀(guān)察順序也大致如此。需要強調的是，以上順序可以根據自己的習慣加以調整，但最好形成順序后就不要經(jīng)常改變。其次，順序讀片的方式不如仔細觀(guān)察更重要，也就是說(shuō)，再好的順序如果不仔細觀(guān)察也會(huì )遺漏病變；反過(guò)來(lái)，即使沒(méi)有順序，但仔細的閱片也不會(huì )遺漏任何蛛絲馬跡。 ??? 4．老片對照是非常重要的補充?疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定的規律，老片可能是你最好的朋友，因為它可以幫助你了解病變的演變，發(fā)現細微的、新的異常。比如，如果病變對照老片變小，或者原來(lái)邊緣模糊，現在邊緣變清楚了，常常提示炎癥或者病變趨于好轉；而病變長(cháng)大則提示腫瘤可能或者病變進(jìn)展。 ??? 二、因人而異地靈活運用各種分析方法 ??? 胸部影像是最常用，也是最難解讀的影像之一，而解讀胸部影像沒(méi)有一種單一的方法可以應用于所有病人。人們嘗試了多種方法，包括邏輯學(xué)的演繹法、類(lèi)比法和排除法；有根據疾病特點(diǎn)和征象的分析法，如解剖部位法、疾病進(jìn)程法、征象鑒別法等，新的方法仍然層出不窮，如氣道分析法、血管分析法等。我們在工作實(shí)踐中也嘗試用多種方法來(lái)盡可能提高診斷的準確性。 ??? 1．演繹法(循序漸進(jìn)分析法)??是指首先收集各種證據，然后綜合判斷、做出結論的分析方法。具體在胸部疾病的影像診斷方面，就是先分析病變的各種征象，之后進(jìn)行匯總，分析支持腫瘤的有哪些，不支持腫瘤的有哪些。征象的數量、典型性以及特異性程度決定了診斷的可靠性，如果支持腫瘤的征象多而且較為典型，就做出傾向腫瘤的診斷；反之，做出非腫瘤的診斷。如肺內的一個(gè)結節，如果同時(shí)具備分葉征、毛刺征、強化征、空泡征、胸膜凹陷征、淋巴結腫大等征象，則可以診斷為肺癌；如果僅僅有部分以上征象，則可以診斷為腫瘤可能；如果沒(méi)有一個(gè)支持腫瘤的征象，則一般不能做出腫瘤的診斷。演繹法是強調邏輯性和合理性，重視推理的分析方法，一般不會(huì )出現大的偏差，建議以此方法為主。 2．排除法(又稱(chēng)反推法)??是指首先確定病變部位，了解該部位最常見(jiàn)的病變種類(lèi)，之后根據病變的表現，注意分析各種病變的可能性，從可能性最小的開(kāi)始逐一排除，最后剩下可能性最大的，提出診斷建議。此法一般用于病變征象表現不典型時(shí)較為有效。 ????3．類(lèi)比法?是指根據病變的特點(diǎn)，根據閱片者的經(jīng)驗，進(jìn)行橫向或縱向比較做出的判斷。此法較為主觀(guān)，發(fā)生錯誤的概率較大，一般不能單獨使用，應與其他方法聯(lián)合運用。 ????4．特異性征象分析法? 一些征象盡管出現率比較低，但卻有極高的特異性，發(fā)現這些征象可以幫助我們迅速確定需要鑒別診斷的范疇。如一個(gè)軟組織密度的孤立肺結節增強掃描不強化，則基本不考慮肺癌；如縱隔淋巴結環(huán)形強化(伴有壞死)，這時(shí)的鑒別診斷幾乎就在結核與惡性腫瘤兩者之間了，無(wú)需考慮其他可能性。 ????5．血管分析法?血管是肺的主要構成成分之一，主要指肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管動(dòng)脈。以血管為思路，一方面可以明確是否為血管性病變，并得到確診，如血管畸形、肺栓塞等；另一方面，通過(guò)血管受累與否、受累的方式與程度，進(jìn)而獲得進(jìn)一步的定性、定量診斷，如病變和心血管同步強化，提示為血管性病變；“腫塊”內肺血管管徑、走行、強化都正常，大多提示炎癥性病變，少數可以是肺泡癌、淋巴瘤或假性淋巴瘤等，一般意義上的肺癌可能性很??；如果腫塊內肺動(dòng)脈明確侵蝕變細，則高度提示肺癌；如果腫塊明確侵犯肺動(dòng)脈主干，則提示腫瘤已經(jīng)不能手術(shù)切除了。 ????6．氣道分析法? 氣道是肺的另一主要構成成分，大多數肺部疾病源自氣道，如肺癌源自支氣管上皮，肺炎源自氣道病原進(jìn)入，肺不張源自氣道閉塞等等。根據病變相對于氣道的分布可以判斷病變的來(lái)源和可能的性質(zhì)，如葉段性分布，則高度提示肺炎；如血行分布的多發(fā)結節考慮轉移瘤或急性粟粒性肺結核。根據病變所在氣道的位置和級別，可以縮小鑒別診斷的范圍，如伴有空氣捕捉征的小氣道水平的病變，可以考慮細支氣管炎；中央較大氣道的局限性支氣管擴張需要考慮過(guò)敏性曲菌病可能等等。 ??? 以上方法僅僅是我們工作中的粗淺體會(huì )，在實(shí)際工作中，每個(gè)人都可能有自己獨特有效的方法，也可能是多種方法的綜合運用，只要通過(guò)驗證是行之有效的就是最好的。

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