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【DOC】我的胸片讀片入門(mén)經(jīng)驗分享 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：elaine_zx
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 臨床其他
資源屬性：文檔
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資源大?。?.06M
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上傳日期：2013-01-23 09:33:33

在讀胸片上有點(diǎn)體會(huì )想與大家分享。要想讀好胸片首先要知道正常胸片是怎樣的，總的來(lái)說(shuō)可以用以下的文字描述，并且看每一張片子時(shí)也可以按照這個(gè)順序來(lái)看，以便養成好的習慣?！靶乩獙ΨQ(chēng)，兩側肋骨肋間隙正常；兩肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性浸潤；兩側肺門(mén)縱膈未見(jiàn)明顯異常；心臟大小形態(tài)在正常范圍；膈肌平滑，雙側肋膈角銳利?！?下邊我具體敘述一些細節問(wèn)題：? ? 1.如何數肋骨？數肋骨是看片的基礎，我以下要說(shuō)的很多東西都是以肋骨作為標志的。正常胸片肋骨從后上向前下數，第一肋與鎖骨圍成一個(gè)類(lèi)圓形的透亮區，這一部分也是肺尖所在的區域，兩側對比有利于發(fā)現肺尖的病灶。? ? 2. 如何判斷肺紋理是否正常？我們知道一側肺野從肺門(mén)到肺的外周分為三等份分別稱(chēng)為肺的內、中、外帶，正常情況下肺內中帶有肺紋理，外帶無(wú)，如果外帶出現了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內中帶透亮度增加則肺紋理減少。對肺內中外帶的區分還有一個(gè)意義，那就是對肺氣腫時(shí)肺壓縮的判斷，一般來(lái)說(shuō)肺內中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。? ? 3. 縱膈與肺門(mén)：肺門(mén)前方平第二到四肋間隙，后平對四到六胸椎棘突高度，在后正中線(xiàn)與肩胛骨內側緣連線(xiàn)中點(diǎn)的垂直線(xiàn)上。這有什么意義呢？舉個(gè)例子：在纖維空洞性肺結核時(shí)，有“肺門(mén)上吊”，如果你知道了正常肺門(mén)的位置就很容易判斷是否是肺門(mén)上吊。關(guān)于縱隔主要是判斷是否有移位。? ? 4. 心臟：心臟后對五到八胸椎，前對二到六肋骨。我們在讀片的時(shí)候經(jīng)常聽(tīng)到有一個(gè)概念叫“主動(dòng)脈結”，它是什么意思呢？在哪里呢？主動(dòng)脈結就是主動(dòng)脈弓由右轉向左出突出于胸骨左緣的地方，它平對左胸第二肋軟骨。這里我還想說(shuō)一點(diǎn)，那就是肺動(dòng)脈段的位置，肺動(dòng)脈段位于主動(dòng)脈結下方，對判斷肺動(dòng)脈高壓很有意義。? ? 5. 膈肌和肋膈角：一般右肋膈頂在第五肋前端至第六肋前間水平，由于右側有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側高一到兩厘米。意義：胸腔或腹腔壓力的改變可以改變膈肌的位置如氣胸時(shí)膈位置可以壓低；膈神經(jīng)麻痹出現矛盾呼吸。正常的肋膈角是銳利的，如果肋膈角變鈍則有胸腔有積液或積血存在，那我們如何來(lái)大體判斷積液的量呢？一般說(shuō)肋膈角變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml。? ? 6.乳頭位置也是我們經(jīng)常碰到的一個(gè)問(wèn)題，男性乳頭一般位于第五肋前間，女性乳頭位置可較低，兩側不對稱(chēng)的乳頭陰影易誤診為節結病灶。? ? 7.如何判斷病灶是來(lái)自肺內還是來(lái)自胸膜腔？一般來(lái)說(shuō)如果病灶大部分在肺內則病灶來(lái)自肺內；可以結合側位片來(lái)判斷，同時(shí)CT可以精確鑒別。? ? 8.什么叫心尖上翹？什么叫心尖下移？有什么意義？心影的最外緣在膈平面以上稱(chēng)心尖上翹，代表右心室肥厚；反之心影的最外緣在膈平面以下稱(chēng)心尖下移，代表左心室肥厚。關(guān)于側位片我想把外科老師教我的一點(diǎn)竅門(mén)教給大家：心前三角變小則右心室大；心后三角大則左心室大。? ? 正位胸片的讀片法：首先觀(guān)察胸部軟組織影像，依次為骨骼、縱隔、肺野、肺門(mén)、紋理與橫隔。? ?（一）胸部軟組織影像? ? 1.皮膚、皮下組織及肌肉：皮膚是圍成人體外表的一種致密組織，在胸片上形成一線(xiàn)條狀陰影。下組織由脂肪組成，密度較淡，胸片表現為深灰色。肌肉密度介于皮膚與脂肪之間，肌肉的健壯影響胸片的清晰度，通過(guò)皮下組織的厚薄可以判斷其營(yíng)養狀況。前部有胸大肌可使中肺野密度增高，胸鎖乳突肌可使肺尖部密度降低。? ? 2.胸部乳房及乳頭：乳房與乳頭的大小因人而異，一般陰影于雙肺野下部呈局限性密度增高或半弧狀增高陰影。乳頭較大的可呈結節狀陰影，男性也可出現，勿診斷為病變。? ? 3.胸膜的水平裂及肺尖反折伴隨線(xiàn)：水平裂是右肺上葉與中葉之間的胸膜，在正位胸片上看為自肺門(mén)水平發(fā)出的一條細線(xiàn)條陰影至肺外帶出消失，在側位上看為自肺門(mén)水平發(fā)出的一條細線(xiàn)條陰影至胸骨。斜裂是右肺中葉與下葉或左肺上葉與下葉之間的胸膜，一般在正位胸片上看不到，或在肺下葉看到一短而細與肺紋理走行方向不同的一條細線(xiàn)，側位胸片上是位于前胸壁后2～3cm處向上斜行達肺門(mén)處或稍向上一些位置而終止。肺尖部的第一、二肋下緣伴隨的線(xiàn)條狀陰影為肺尖部胸膜帽的陰影。此三條線(xiàn)陰影增粗或不規則為胸膜病變的表現。? ?（二） 胸部骨骼影像 胸部骨骼前有胸骨，前上方有鎖骨，后有胸椎，自后向前構成胸骨支架的12條肋骨，肋骨前端為肋軟骨，與胸骨相連。正常情況下，看不到肋軟骨，但可以清楚看到骨骼的形狀、骨皮質(zhì)、骨髓質(zhì)及骨紋理等。如發(fā)現骨質(zhì)破壞，常見(jiàn)為骨癌或轉移癌、骨結核。骨骼的斷裂，常見(jiàn)于外傷性骨折。成年后肋軟骨逐漸鈣化，尤其是第一、二軟骨頭鈣化，有時(shí)形成片狀或空洞形陰影，勿認為肺內疾病。另外，肋骨有正常變異，應仔細辨別。? ?（三）縱隔陰影 縱隔陰影位于胸腔的中部，兩肺之間，為軟組織的陰影，主要器官有心臟、大血管、氣管、支氣管、食管及淋巴等?？v隔為前后徑長(cháng)的器官，一般在側位上不易辨認其陰影位置。正位胸片上，上四分之一為氣管與食管陰影，所以上縱隔較狹窄，兩側胸鎖間隙相等，如一側變窄或消失，則為體位該側前斜，下四分之三主要為大血管和心臟陰影。心臟右緣上部為上腔靜脈和升主動(dòng)脈組成的突起為第一弓，第二弓為右心房；左緣自上向下主動(dòng)脈弓為第一弓，肺動(dòng)脈段為第二弓，左心耳為較小的第三弓，左心室為第四弓。當縱隔、心臟出現病變時(shí)，縱隔陰影增大，突起增多，或局部密度增高。由于心臟陰影占縱隔陰影比例較大，常遮蓋肺后部與縱隔內的病變，所以懷疑縱隔病變，一定注意拍攝一張側位胸片，區分病變部位。? ?（四）肺門(mén)部陰影 肺門(mén)是血管、氣管和淋巴管出入的地方，形成團塊狀密度增高的陰影，向外密度逐漸變淡，一般不超過(guò)內帶。肺門(mén)有固定的形態(tài)，左肺門(mén)比右肺門(mén)高1～2cm，血管粗細均稱(chēng)。因肺門(mén)陰影組成較為復雜，早期病變容易漏診必要時(shí)補充側位、斜位胸片，必要時(shí)拍攝斷層、CT或核磁共振等。肺門(mén)的側位像為兩肺門(mén)重疊陰影，如拍攝有病同側的胸片可以看出疾病的形態(tài)和大小。? ?（五）肺野 肺臟是一個(gè)含有氣體的器官。胸片上位于縱隔兩側、膈肌上方，顯示較灰暗的部位為肺野，肺含氣量越多灰暗部分越加深。肺內的含氣量與肺野的透光度成正比，微小病變即能觀(guān)察到。曝光時(shí)常讓患者吸滿(mǎn)氣體，以達到最佳透光度，注意觀(guān)察縱隔與膈肌頂遮蓋的病變。實(shí)際上檢查將此處的病變遮蓋，懷疑有病變時(shí)必須拍攝一張側位進(jìn)一步觀(guān)察。? ?（六）肺紋理 肺紋理是由血管、氣管和淋巴管組成，起自于肺門(mén)，向肺野走行，逐漸變細的索條狀密度增高陰影，到達末梢形成磨砂玻璃樣。青少年肺周?chē)渭y理不易看到，老年人可以看得到，但不宜滲透到肺的邊緣。肺紋理主要由肺血管組成，在肺門(mén)附近，或內帶見(jiàn)到細小密度較高的結節陰影可能是肺血管的橫斷面。任何原因引起支氣管壁增粗，均可使肺紋理增強。肺紋理的走行代表代表肺葉及肺段的解剖學(xué)結構。肺紋理纖細是由肺泡增大或肺氣腫引起。? ?（七）橫膈 橫膈是由肌筋膜組成，為肺臟器官與腹部器官的分界限，左右各一，呈突向于胸腔光滑的半弧狀陰影，右側高于左側約一個(gè)肋間隙，隨呼吸而上下起伏。如膈肌凹凸不平可能為生理性或肺臟/腹腔壓力過(guò)高造成，如膈肌出現矛盾運動(dòng)可能有膈神經(jīng)麻痹有關(guān)。橫膈與肋骨形成肋膈角，與心臟形成心膈角，正常情況下均為銳角。左側心膈角因心包脂肪墊可顯示模糊，勿認為片狀陰影或粘連。如出現胸膜粘連或胸腔積液時(shí)可使肋膈角變鈍或顯示不清。左側膈下有胃泡可顯示膈肌的厚度，約1cm左右，如有增厚可能有肺底積液。右側膈下有肝臟，一般不顯示膈肌的厚度，如右側膈肌明顯高于左側時(shí)應考慮肝臟疾病或胸膜病變。? ? 側位胸片的讀片法：檢查側位胸片主要是用來(lái)病變定位和發(fā)現正位胸片不能發(fā)現的隱藏部病變，尤其是對肺部腫塊、肺不張、縱隔腫塊等疾病，拍攝側位胸片對診斷很有幫助。側位胸片是所透過(guò)的組織比正位胸片更多，代表著(zhù)胸部正常組織的矢狀面，更好的顯示胸部的立體解剖結構。? ?（一）確定胸片是右側位或左側位：X線(xiàn)是自近向遠處放射，靠近的胸片肺部影像清晰靠遠側的胸片肺部影像擴大。一般情況下以膈肌及以下為觀(guān)察目標，右側膈肌比左側膈肌高一個(gè)肋間，先接觸射線(xiàn)的一側高于后接觸射線(xiàn)的一側。左側位胸片兩側膈肌呈交叉狀態(tài)，膈下胃泡清楚可見(jiàn)，可高于右側膈肌。右側位胸片兩側膈肌約呈平衡狀態(tài)，高的一側膈肌下無(wú)胃泡，低的一側膈肌下有胃泡但顯示不清。? ?（二）標志性結構：女性胸片前方可見(jiàn)乳房陰影，其大小與形態(tài)對判斷年齡和發(fā)育有參考價(jià)值。側位胸片的前、后肋膈角均為銳角，如變鈍、模糊、消失為早期胸膜炎或胸膜粘連的表現。胸膜的斜裂和水平裂顯示較正位胸片清楚，如寬度大于0.2cm有診斷價(jià)值。一般只能看到近側的肺門(mén)陰影，肺門(mén)基本處于中間位置，如肺門(mén)增大或移位有診斷意義。側位上主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈陰約可見(jiàn)，老年人常出現主動(dòng)脈弓鈣化，呈月芽狀，如近側肺部兵變可掩蓋主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈瘤可沿主動(dòng)脈生長(cháng)。? ?（三）骨骼陰影：胸骨位于前方呈條狀密度增高陰影，可見(jiàn)胸骨柄與胸骨體切跡；胸椎位于后方，椎體逐個(gè)顯示清晰；十二根肋骨自上后斜向前下走行，如是后前位，后段肋骨位于前方，顯示清楚；雙側肩胛骨應該避開(kāi)肺野，如是不能避開(kāi)內側緣呈平行條形陰影位于兩側后上方。? ?（四）肺野：根據肺血管、肺紋理以及胸膜裂的走行，可以大致劃分出肺葉、肺段，對肺部病變的定位診斷有重要意義。側位胸片還可以發(fā)現胸骨后膈前后穹隆的肺部病變，肺野后部病變常與脊柱相重疊，不易觀(guān)察，應加以注意。另外一個(gè)重要意義是病變在正位胸片和在側位胸片上的表現不完全相同，將肺部病變作為一個(gè)立體性的概念分析。? ?（五）肺血管：側位胸片上右肺動(dòng)脈位于支氣管腔的前方，左肺動(dòng)脈位于支氣管腔的上后方，均呈邊緣清楚的橢圓形陰影，并有分支，切勿認為腫瘤。? ?（六）縱隔：在側位上不能顯示縱隔上口大下口小，但可以清楚看到心臟、大血管和氣管。心臟和大血管位于縱隔內，氣管自前上方向后下方插入縱隔，各肺葉、段支氣管亦可顯示?？v隔分區較正位明顯，可以分為上、中、下和后縱隔四個(gè)部分。當縱隔發(fā)生淋巴結腫大或腫瘤時(shí)，側位可以較好的顯示，縱隔增寬側位不能顯示。? ?（七）橫膈：雙側橫膈呈雙弧狀，前高后低，右高左低，對側橫膈影投射在本側下方。左膈下有胃泡，易于分辨，常顯示膈肌的厚度，右側膈肌下有肝臟，正常情況下不顯示膈肌厚度，在做人工氣腹或胃腸穿孔時(shí)，右膈肌下出現游離氣體。膈頂一般在內三分之一處，如膈肌升高，膈頂外移，可能有肺底積液，或膈下生長(cháng)實(shí)質(zhì)性腫物或是腹壓增高引起。 　　　大葉性肺炎1． 大葉性肺炎的臨床表現是什么？其實(shí)變期X線(xiàn)表現是怎樣的？大葉性肺炎多由肺炎雙球菌致病，好發(fā)于冬春季，多見(jiàn)于青壯年。起病急，以突然高熱、寒戰、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰為臨床特征。白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。x線(xiàn)征象較臨床出現晚3-12小時(shí)，其基本x線(xiàn)表現為不同程度、不同形態(tài)的滲出與實(shí)變。自應用抗生素以來(lái)，典型的大葉性肺炎已不多見(jiàn)，病變多呈局限性表現。實(shí)變期(包括紅肝樣變期和灰肝樣變期) x線(xiàn)表現為密度均勻的致密影。病變累及一個(gè)肺葉—部分邊緣模糊，其中可見(jiàn)透明的支氣管影，即支氣管氣像。病變累及肺段表現為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的大部分或全部肺葉，則呈大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊緣清晰，形狀與肺葉的輪廓一致 　　　2． 大葉性肺炎與大葉性肺不張如何進(jìn)行鑒別診斷？大葉性肺不張呈均勻性密度增高影，肺葉形態(tài)變小，邊緣向內凹陷。相鄰的肺組織因代償性氣腫而透亮度增強。下葉不張者橫膈升高，縱隔、氣管向患側移位，這與大葉性肺炎有所不同。 　　　3． 大葉性肺炎消散期及干酪性肺炎的X線(xiàn)表現怎樣鑒別？干酪性肺炎與大葉性肺炎消散期難以鑒別。干酪性肺炎多見(jiàn)于右肺上葉，其密度較高，可見(jiàn)大片實(shí)變影中有多處蟲(chóng)蝕樣空洞影。同時(shí)其他肺野常有播散性結核灶。 　　　肺占位性病變1． 肺癌分幾型？各型的名稱(chēng)及定義是什么？按照肺癌發(fā)生的部位可分成三型1.中心型 系指發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管，即三級支氣管以?xún)鹊姆伟?.外圍型 系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細支氣管以上的肺癌。3.細支氣管肺泡型 系指發(fā)生于細支氣管或肺泡上皮的癌癥。 　　　2． 中心型肺癌的主要X線(xiàn)表現是什么？1．直接征象 ①肺門(mén)影增大與肺門(mén)部腫塊，系由瘤體本身或轉移之腫大淋巴結共

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