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【DOC】口腔科醫生專(zhuān)用知情告知書(shū)-正畸治療合同書(shū)-拔牙手術(shù) - 醫學(xué)資源下載
資源作者：lxw800612
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 臨床其他
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫幣
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上傳日期：2013-01-15 13:35:38

正畸治療合同書(shū) 患者： 性別： 年齡： 編號： 親愛(ài)的患者及家長(cháng)朋友，您好！歡迎來(lái)我院進(jìn)行正畸治療。正畸治療的過(guò)程比較復雜，療程長(cháng)，因此，需要患者付出更多的努力和配合。為了使醫患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿(mǎn)意的結果，特擬此合同，您經(jīng)考慮后，請簽字。 1． 矯正費用：****（18歲以上）：元。兒童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活動(dòng)裝置、口外裝置、保持器），治療前一次性交清。 2． 初診時(shí)，患者應將自己所要解決的主要問(wèn)題向醫生陳述清楚。治療過(guò)程中，患者如任意要求醫生改變治療計劃及目標，出現不良后果，責任自負。 3． 矯正器的個(gè)別部件可能會(huì )給患者的發(fā)音、進(jìn)食、外觀(guān)等帶來(lái)一過(guò)性的影響或不適感，患者應配合醫生治療，不得拒絕接受。 4． 因個(gè)人原因，中途中斷治療，治療費用不予退賠。 5． 因不愛(ài)護矯正器，而導致矯正器部件損壞或脫落，需重新制作或黏結者，按收費標準適當收費。 6． 經(jīng)?；蜷L(cháng)期不按時(shí)復診，影響矯正效果者醫生有權拒絕繼續治療，矯正費用不予退賠。病人堅持繼續治療者需按情況增加矯正費用。 7． 患者在治療過(guò)程中的病歷、模型、照片、X線(xiàn)片等資料，醫生有權在學(xué)術(shù)活動(dòng)中交流。 8． 按時(shí)復診。因個(gè)人原因未按約定時(shí)間復診，醫生有權改約時(shí)間復診。 9． 自覺(jué)維護口腔衛生，因口腔衛生不良導致牙齦增生、黏膜疾病，患者責任自負。 10． 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導致畸形復發(fā)，需二次矯正者，另收治療費。 患者家長(cháng)簽字： 電話(huà) ： 日期 ：拔牙手術(shù)協(xié)議書(shū) 我的牙齒 經(jīng)醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X 。醫生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進(jìn)行了仔細的檢查。就我個(gè)人表達能力范圍內，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無(wú)誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。 我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。2、心臟病。3、高血壓：高于180/100mmHg。4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。我知道盡管醫生會(huì )盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì )發(fā)生以下情況：1、牙折斷2、牙槽骨折斷3、上頜結節折斷4、鄰牙或對合牙折斷或損傷5、下頜骨折斷6、顳下頜關(guān)節脫位7、牙根進(jìn)入上頜竇8、出血9、牙齦損傷10、下唇損傷11、下頜管損傷12、頦神經(jīng)損傷13、舌神經(jīng)損傷14、舌及口底損傷15、上頜竇底穿孔16、拔牙術(shù)后疼痛17、拔牙術(shù)后感染18、干槽癥19、顳下頜關(guān)節炎20、張口受限21、皮下氣腫。同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì )出現手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì )出現延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。醫生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：1、所咬棉卷在30分鐘后取出。2、當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng )口，以預防出血。3、當日宜進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱，并且避免用患側咀嚼。4、勿用舌舔觸創(chuàng )口，更不宜反復吸吮，以防出血。5、復雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6、當日唾液內有少許血絲為正?，F象，如出血較多應及時(shí)來(lái)院檢查。7、術(shù)后可根據醫囑口服止疼止血藥。8、牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。9、特殊情況與醫生聯(lián)系，醫生電話(huà)：6267333。我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型。我同意在24小時(shí)內或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成傷害的工作。對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線(xiàn)和其他有關(guān)我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設計、材料和護理方式等方面的修改。我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當中，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細地說(shuō)明。拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由 醫生向我解釋。日期 病人 證人 ?？敬尚迯蛥f(xié)議書(shū) 醫生已經(jīng)向我詳細解釋了烤瓷修復的過(guò)程，我也了解了牙體預備、佩帶臨時(shí)冠、及黏結烤瓷冠等所有的事宜。醫生已對我進(jìn)行了仔細的檢查。就我個(gè)人表達能力范圍內，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無(wú)誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。我早知道有其他方法可以修復缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過(guò)或試用過(guò)這些方法，但現在，我請求用烤瓷冠來(lái)修復缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道可能會(huì )發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙齦萎縮導致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒松動(dòng)需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線(xiàn)、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時(shí)，還有可能出現顳下頜關(guān)節疼痛、頭痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時(shí)肌肉易疲勞等癥狀。我也知道使用常用的活動(dòng)托牙也會(huì )引起牙齒松動(dòng)或骨的吸收。醫生已經(jīng)告訴我：牙體預備時(shí)，要將相關(guān)牙齒磨除1.5—2mm厚骨質(zhì)。有時(shí)需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認真佩帶臨時(shí)冠，佩帶臨時(shí)冠時(shí)會(huì )有一些不適感，如：冷、熱、酸、甜刺激痛，保持口腔衛生費時(shí)等。醫生已經(jīng)告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的口腔衛生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復的成功。我同意遵循醫囑要求的飲食建議和牙床護理。我同意按醫囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對烤瓷修復體做一些檢查，同時(shí)須交一些合理的檢查費。根據醫生的判斷，如果烤瓷修復體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復體。根據醫生的決定，用常用修復體或另外的烤瓷修復體取代。我已經(jīng)知道偶爾會(huì )出現手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì )出現牙齒損傷和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。醫生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復體可能失敗，必須拆除或拔除。我知道烤瓷冠的制作將由專(zhuān)業(yè)制作中心來(lái)完成。石膏模型在郵寄過(guò)程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導致等待時(shí)間延長(cháng)。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫生為我的牙齒 實(shí)施包括牙體預備在內的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類(lèi)型。我同意在24小時(shí)內或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復前不開(kāi)摩托車(chē)或從事其他易造成傷害的工作。對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線(xiàn)和其他有關(guān)我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設計、材料和護理方式等方面的修改。我知道誰(shuí)也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當中，我所問(wèn)到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險能得到更詳細地說(shuō)明?？敬裳佬迯偷某绦蚝惋L(fēng)險已由 醫生向我解釋。日期 病人 證人 。 同意書(shū)擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口4． 根據您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱(chēng)操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng )傷性和風(fēng)險性，因此醫師不能向您保證治療效果。 因個(gè)體差異及某些不可預料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì )發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會(huì )導致死亡，現告知如下，包括但不限于： 口1．麻醉意外 口2．損傷血管，出血不止 口3．損傷神經(jīng) 口4．損傷牙齒 口5．上頜竇穿孔 口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥 口7．腫痛加重 口8．側壁穿孔 口9．器械折斷 口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．損傷涎腺導管 口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近 口14．術(shù)后感染 口15．術(shù)后出血 口16．干槽癥 口17．異物不適感 口16．牙齦炎 口17．牙齒齲壞 口18．牙體脆性變大，容易折斷 口19．面部疤痕或畸形 口20．其他 我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。 我明白在該項診療技術(shù)操作中，在不可預見(jiàn)的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。 患者／法定監護人／委托代理人／簽名 (需附有效證件復印件、授權文件) 同意書(shū)擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口4． 根據您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱(chēng)操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng )傷性和風(fēng)險性，因此醫師不能向您保證治療效果。 因個(gè)體差異及某些不可預料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì )發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會(huì )導致死亡，現告知如下，包括但不限于： 口1．麻醉意外 口2．損傷血管，出血不止 口3．損傷神經(jīng) 口4．損傷牙齒 口5．上頜竇穿孔 口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥 口7．腫痛加重 口8．側壁穿孔 口9．器械折斷 口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．損傷涎腺導管 口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近 口14．術(shù)后感染 口15．術(shù)后出血 口16．干槽癥 口17．異物不適感 口16．牙齦炎 口17．牙齒齲壞 口18．牙體脆性變大，容易折斷 口19．面部疤痕或畸形 口20．其他 我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。 我明白在該項診療技術(shù)操作中，在不可預見(jiàn)的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。 患者／法定監護人／委托代理人／簽名 (需附有效證件復印件、授權文件)

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