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【DOC】醫院等級評審標準 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：peilg1979
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 臨床其他
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫幣
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上傳日期：2013-01-11 15:32:48

棗莊市二級綜合醫院評審細則 棗莊市衛生局 二〇一〇年八月 目 錄 　　　一、說(shuō)明 …………………………………………………………………………………………………………………………………………3 　　　二、棗莊市二級綜合醫院評審細則分值表 ………………………………………………………………………………………………4 　　　三、棗莊市二級綜合醫院評審細則一類(lèi)指標………………………………………………………………………………………………5 　　　四、棗莊市二級綜合醫院評審細則二類(lèi)指標………………………………………………………………………………………………6 　　　1.執業(yè)與管理……………………………………………………………………………………………………………………………………7 　　　2.質(zhì)量與安全……………………………………………………………………………………………………………………………19 　　　3.知情與服務(wù)……………………………………………………………………………………………………………………………50 　　　4.效率與效益……………………………………………………………………………………………………………………………………54 　　　5.加分項…………………………………………………………………………………………………………………………………………56 說(shuō) 明 　　　一、二級綜合醫院是向含有多個(gè)社區的地區（人口一般在數十萬(wàn)左右）提供以醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務(wù)，并承擔一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區性醫療機構。 　　　二、本評審標準是根據衛計委《醫療機構基本標準（試行）》、《醫院管理評價(jià)指南（2008年版）》、《山東省綜合醫院評價(jià)標準（試行）》和《山東省綜合醫院評價(jià)標準實(shí)施細則》等有關(guān)內容而制定。 　　　三、評審標準：一類(lèi)指標為否決指標，實(shí)行單項否決；二類(lèi)指標為評分指標，實(shí)行千分制。 　　　四、評分辦法：一類(lèi)指標有一項不符合要求，即為不合格；二類(lèi)指標均不實(shí)行倒扣分，分值扣完為止，最后得分即為實(shí)際得分。 　　　五、相關(guān)統計指標和數據除另有規定外，均以評審前一年的統計數據為準。 　　　六、城市社區衛生服務(wù)中心不參加醫院評審。 　　　 棗莊市二級綜合醫院評審細則二類(lèi)指標分值表 一、執業(yè)與管理（200分） （一）依法執業(yè)（40分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄎ澹┙虒W(xué)與科研管理（20分） （二）組織機構管理（20分）　　　　　　　　　　　?。┬畔⒐芾恚?5分） （三）人力資源管理（25分）　　　　　　　　　　　?。ㄆ撸┴攧?wù)管理（25分） （四）醫療與應急管理（20分）　　　　　　　　　　?。ò耍┽t院建設、設備、安全和后勤管理（25分） 二、質(zhì)量與安全（600分） （一）醫療質(zhì)量管理組織體系健全（15分）　　　　　?。ㄊ唬z驗專(zhuān)業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） （二）實(shí)施全面質(zhì)量管理與持續改進(jìn)（30分）　　　　?。ㄊ┎±碣|(zhì)量與安全管理（30分） （三）醫療技術(shù)準入管理（20分）　　　　　　　　　?。ㄊ┽t學(xué)影像專(zhuān)業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） （四）患者重點(diǎn)安全目標監測（20分）　　　　　　　?。ㄊ模┧幨沦|(zhì)量與安全管理（30分） （五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（25分）　　　　　?。ㄊ澹┹斞|(zhì)量與安全管理（20分） （六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分）　　　　　　?。ㄊ┽t院感染質(zhì)量與安全管理（40分） （七）門(mén)診工作質(zhì)量與安全（30分）　　　　　　　　?。ㄊ撸┎v質(zhì)量管理（30分） （八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　　　　　?。ㄊ耍┳o理質(zhì)量與安全管理（100分） （九）重癥監護病房質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　?。ㄊ牛╋嬍臣盃I(yíng)養治療（10分） （十）傳染病管理（20分）　　　　　　　　　　　　?。ǘ┡R終關(guān)懷與疼痛管理（10分） 三、知情與服務(wù)（100分） （一）知情同意（12分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄋ模┮幏斗?wù)（16分） （二）病人權益（16分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄎ澹┽t德醫風(fēng)（21分） （三）健康教育（12分）　　　　　　　　　　　　　?。┮幏妒召M（23分） 四、效率與效益（100分） （一）醫院經(jīng)濟運行狀況（25分）　　　　　　　　　?。ǘ┕ぷ餍剩?5分） （三）社會(huì )效益（40分） 棗莊市二級綜合醫院評審細則一類(lèi)指標 1、醫院核定并實(shí)際開(kāi)放床位數應≥100張 2、臨床科室至少設有預防保健科、急診科、內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、 　　傳染科（感染性疾病科）。醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、醫學(xué)影像科（X線(xiàn)診斷、超聲、心電）、手術(shù)室、 　　病理科、血庫（可與檢驗科合設）、理療科、消毒供應室、病案室。 3、醫院實(shí)際開(kāi)放床位與衛技人員之比在1：0.88以上，床護比在1：0.4以上。 4、各臨床專(zhuān)業(yè)科室至少有1名具有主治醫師以上職稱(chēng)的醫師。 5、醫院消毒供應室必須經(jīng)棗莊市衛生局驗收合格。 6、醫院無(wú)發(fā)生重大安全責任事故 一、執業(yè)與管理（200分） 項目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內容與方法 扣分標準 評價(jià)結果 （一） 依法 執業(yè) （40分） 1、《醫療機構管理條例》落實(shí)情況。 5 ①查看《醫療機構執業(yè)許可證》正、副本：在有效期內，按時(shí)校驗；診療科目、床位等事項發(fā)生變更時(shí)，及時(shí)辦理變更登記； 未按時(shí)校驗、未及時(shí)變更注冊的不得分。 2 ②實(shí)地查看：未經(jīng)批準不得擅自改變、加掛機構名稱(chēng)，使用“中心”等不規范名稱(chēng)； 名稱(chēng)不規范不得分。 5 ③實(shí)地查看，并核實(shí)：醫療機構不得出租、轉讓或承包科室、病區、診室。 有出租、轉讓或承包科室、病區等不得分。 5 實(shí)地查看核對：實(shí)際開(kāi)展診療科目是否超出許可登記范圍。 發(fā)現診療科目超出執業(yè)登記范圍不得分。 5 實(shí)地查看核對：是否聘用非法衛生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 發(fā)現聘用非衛生技術(shù)人員不得分。 2、《執業(yè)醫師法》、《護士條例》等法規落實(shí)情況。 8 查崗位設置、醫務(wù)人員名冊。查驗衛生技術(shù)人員的資格證與執業(yè)證。 發(fā)現醫護人員未及時(shí)注冊和變更執業(yè)地點(diǎn)、范圍的，每人扣2分。未取得母嬰保健、B超、大型醫療設備等專(zhuān)業(yè)上崗證上崗的，每發(fā)現1人扣1分。 3、《醫療廣告管理辦法》等規定， 4 核對醫療廣告監測數據。 未取《醫療廣告證明》發(fā)布廣告或擅自篡改廣告內容的不得分。 4、醫療要素依法準入管理。 6 現場(chǎng)查看母嬰保健、放射診療、血液透析、心血管介入治療等準入許可情況。 未經(jīng)準入許可擅自開(kāi)展相應診療活動(dòng)的不得分 ? 項目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內容與方法 扣分標準 評價(jià)結果 （二） 組織 機構 管理 （20分） 1、組織機構設置 10 1.1醫院功能建設符合區域衛生規劃，學(xué)科建設、人員、床位配置合理，提供與其功能、任務(wù)相適應的醫療服務(wù)。 2 到當地衛生主管部門(mén)了解該院規模、專(zhuān)科建設，貴重設備是否按區域衛生規劃設置。內、外科床位相加≥醫院床位總數的70%。查看上級批準文件及醫院組織架構模式圖、科室設置、床位、人員比例情況。 醫療機構發(fā)展建設、設備違反當地區域衛生規劃扣1分。 無(wú)醫院組織架構模式圖扣0.5分；科室、床位、人員比例不合理扣0.5分。 1.2實(shí)行院級領(lǐng)導分工制，院級領(lǐng)導精通管理知識，把主要精力用于醫院管理工作，把質(zhì)量、安全管理作為重點(diǎn)，有任期管理目標，建立失職與責任追究制。 3 查看領(lǐng)導班子成員名單及合理分工的文件。提供院長(cháng)辦公會(huì )議記錄文件和職能科室設置情況。 對員工進(jìn)行訪(fǎng)談，了解院領(lǐng)導抓醫院管理及質(zhì)量安全工作情況。 領(lǐng)導班子結構不合理，分工不明確扣0.5分。院領(lǐng)導研究醫療質(zhì)量與病人安全議題所占日程比重

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