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【DOC】三級甲等醫院臨床實(shí)驗室考核檢查表 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：淮北現代醫院
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 檢驗科
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-01-05 11:18:10

丙型肝炎防止指南 　　　丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會(huì )和公共衛生問(wèn)題。在衛計委和中華 醫學(xué)會(huì )有關(guān)領(lǐng)導的支持下，中華醫學(xué)會(huì )肝病學(xué)分會(huì )和傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì )組織 國內有關(guān)專(zhuān)家，按照循證醫學(xué)的原則，并參照國內外最新研究成果，制訂了我國丙 型肝炎防止指南。 必須指出，臨床醫學(xué)的精髓在于根據患者的具體情況及現有的醫 療資源，采取最合理的診療措施。因此，不應將本指南看作為一成不變的金科玉律 ?，F代醫學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀(guān)點(diǎn)、新的診斷技術(shù)和新的防止方法會(huì )不斷出現，本指南將根據最新的臨床醫學(xué)證據定期進(jìn)行修改和更新。 一、丙型肝炎的病原學(xué) (一)HCV特點(diǎn) HCV屬于黃病毒科(flaviviridae)，其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個(gè)基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以**數字表示HCV基因型，以小寫(xiě)的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時(shí)期，在感染者體內形成以一個(gè)優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱(chēng)為準種(quasispecies)。 (二)HCV基因組結構特點(diǎn) HCV基因組含有一個(gè)開(kāi)放讀框(ORF)，編碼10余種結構和非結構(NS)蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴(lài)的RNA聚合酶，均為HCV復制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。 (三)HCV滅活方法 HCV對一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。 二、丙型肝炎的流行病學(xué) (一)世界丙型肝炎流行狀況 丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據世界衛生組織統計，全球HCV的感染率約為3％，估計約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。 (二)我國丙型肝炎流行狀況 全國血清流行病學(xué)調查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2％。各地抗-HCV陽(yáng)性率有一定差異，以長(cháng)江為界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)，西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5％、2.7％、3.2％、3.3％、3.8％和4.6％?？?HCV陽(yáng)性率隨年齡增長(cháng)而逐漸上升，由1歲組的2.0％至50～59歲組的3.9％。男女間無(wú)明顯差異。HCV1b和2a基因型在我國較為常見(jiàn)，其中以1b型為主；某些地區有1a、2b和3b型報道；6型主要見(jiàn)于香港和澳門(mén)地區，在南方邊境省份也可見(jiàn)此基因型。 (三)丙型肝炎傳播途徑 1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：⑴ 經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩定及少數感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無(wú)法完全篩出HCV陽(yáng)性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。⑵ 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴格消毒的牙科器械、內鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統醫療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。 2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時(shí)伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危險性更高。 3．母嬰傳播：抗-HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2％，若母親在分娩時(shí)HCV RNA陽(yáng)性，則傳播的危險性可高達4％～7％；合并HIV感染時(shí)，傳播的危險性增至20％。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。 部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無(wú)皮膚破損及其他無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播HCV。 三、丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現臨床癥狀時(shí)，僅50％～70％患者抗-HCV陽(yáng)性，3個(gè)月后約90％患者抗-HCV陽(yáng)轉。 感染HCV后，病毒血癥持續6個(gè)月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～94％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時(shí)年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導致免疫功能低下者可促進(jìn)疾病的進(jìn)展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲(chóng)感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進(jìn)疾病進(jìn)展。 HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見(jiàn)于肝硬化和進(jìn)展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1％～7％。上述促進(jìn)丙型肝炎進(jìn)展的因素以及糖尿病等均可促進(jìn)HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報道，一旦發(fā)生肝硬化，10年存活率約為80％，如出現失代償，10年的存活率僅為25％。干擾素(IFNα)治療后完全應答者(包括完全應答后復發(fā)者)的HCC；發(fā)生率較低，但無(wú)應答者的HCC發(fā)生率較高。 四、HCV傳播的預防 (一)丙型肝炎疫苗預防 目前尚無(wú)有效疫苗預防丙型肝炎。 (二)嚴格篩選獻血員 嚴格執行《中華人民共和國獻血法》，推行無(wú)償獻血。通過(guò)檢測血清抗HCV、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，嚴格篩選獻血員。應發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。 (三)經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預防 推行安全注射。對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒。醫務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應戴手套。對靜脈吸毒者進(jìn)行心理咨詢(xún)和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應嚴格消毒。 (四)性傳播的預防 對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時(shí)使用安全套。對青少年應進(jìn)行正確的性教育。 (五)母嬰傳播的預防 對HCV RNA陽(yáng)性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會(huì )。 五、丙型肝炎的臨床診斷 (一)急性丙型肝炎的診斷 1．流行病學(xué)史：有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)，散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。 2．臨床表現：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現脾腫大，少數患者可出現黃疽。部分患者無(wú)明顯癥狀，表現為隱匿性感染。 3．實(shí)驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV的HCV RNA陽(yáng)性。HCV RNA常在A(yíng)LT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續陽(yáng)性者。 有上述1+2+3或2+3者可診斷。 (二)慢性丙型肝炎的診斷 1．診斷依據：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、實(shí)驗室及影像學(xué)檢查結果綜合分析，亦可診斷。 2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫學(xué)會(huì )傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì )、肝病學(xué)分會(huì )聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防止方案》(2000年，西安)中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。 3．慢性丙型肝炎肝外表現：肝外臨床表現或綜合征可能是機體異常免疫反應所致，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、干燥性結膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。 4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。 5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統稱(chēng)為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見(jiàn)。 6．肝臟移植后HCV感染的復發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復發(fā)與移植時(shí)HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。 六、丙型肝炎的實(shí)驗室診斷 (一)血清生化學(xué)檢測 ALT、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平變化可反應肝細胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長(cháng)的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時(shí)可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度成正比。 慢性丙型肝炎患者中，約30％ALT水平正常，約40％ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數此類(lèi)患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現應答的重要指標之一。凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝炎患者病情進(jìn)展的監測指標，但迄今尚無(wú)一個(gè)或一組血清學(xué)標志可對肝纖維化進(jìn)行準確分期。 (二)抗-HCV檢測 抗-HCV酶免疫法(EIA)適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉與否不能作為抗病毒療效的指標。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99％，因此，不需要用重組免疫印跡法(RIBA)驗證。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現抗-HCV假陽(yáng)性，因此，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。 (三)HCV RNA檢測 在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個(gè)體之間存在很大差異，變化范圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCVRNA水平相對穩定。 1．HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽(yáng)性的HCV持續感染者，需要通過(guò)HCV RNA定性試驗確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98％以上，只要一次病毒定性檢測為陽(yáng)性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應重復檢查。 2．HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應(qPCR)、分支DNA(bDNA)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCVRNA 2.0和3.0定量分析法應用較為廣泛。國內的實(shí)時(shí)熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監督管理局(SFDA)的正式批準。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進(jìn)行換算時(shí)，應采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國**遺傳學(xué)研究所的SuperQuant的拷貝數/ml換算公式是：IU/ml=0.854×拷貝數/ml+0.538。 HCV病毒載量的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進(jìn)展并無(wú)絕對相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評估的觀(guān)察指標。在HCV RNA檢測中，應注意可能存在假陽(yáng)性和假陰性結果。 (四)HCV基因分型 HCV RNA基因分型方法較多，國內外在抗病毒療效考核研究中，應用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結果有助于

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