【DOC】普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧---大隱靜脈高位 - 醫學(xué)資源下載
2013-08-03 05:00
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[導讀] 【DOC】普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧---大隱靜脈高位 - 醫學(xué)資源下載 資源作者:jx515757104jx 資源分類(lèi):醫學(xué) - 外科學(xué) 資源屬性:文檔 資源售價(jià):1 愛(ài)醫幣 資源大?。?.03M 關(guān)注入
【DOC】普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧---大隱靜脈高位 - 醫學(xué)資源下載
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上傳日期:2012-12-24 09:17:07
普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧---大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術(shù)
[總結版]
首先讓我們這些年輕的醫生衷心的感謝外科之路老師,是他讓我們學(xué)到了許多書(shū)本上學(xué)不到的知識和經(jīng)驗。為了方便自己學(xué)習也給大家提供個(gè)共享的機會(huì ),這是我整理外科之路老師的帖子。
有戰友提出說(shuō)一說(shuō)大隱靜脈,坦白的說(shuō),最近幾年做的較少,畢竟有專(zhuān)門(mén)做血管的!只有關(guān)系較近的熟人,才會(huì )去做。但是為了為大家提供更多的選擇,還是斗膽說(shuō)說(shuō)可能已經(jīng)陳舊的經(jīng)驗,僅供參考!
首先,大隱靜脈高位結扎加剝脫術(shù)適用于單純性大隱靜脈曲張。術(shù)前靜脈造影除了解下肢靜脈系統情況外,還要特別標明瓣膜功能異常的交通支,以便術(shù)中處理。
1、屬支
隱靜脈裂孔附近的5條屬支必須一一認明結扎,應該沒(méi)有疑問(wèn)。大腿中下段一般認為沒(méi)有屬支,實(shí)際上中下1/3處有一條收肌管穿支與深靜脈交通。在膝平面主要有小腿前靜脈和后弓狀靜脈。對手術(shù)的影響主要是會(huì )將自上而下的剝脫器引入歧途,偏離主干。另外,由于他們與小隱靜脈有交通支,并非終末型靜脈,游離結扎的深度常不好掌握。
2、靜脈瓣膜
大隱靜脈腔內,有9~10對瓣膜,小腿部較多,瓣膜多呈雙瓣型,可以阻擋自上而下的剝離器。
上部切口及大隱靜脈顯露
縱形切口適用于需要同時(shí)處理深靜脈或股動(dòng)脈的病例。對于單純大隱靜脈曲張,腹股溝韌帶以下平行斜切口即可良好顯露。切口位置稍低,有利于首先找到大隱靜脈主干。切開(kāi)皮膚后,在筋膜中央切開(kāi)一個(gè)小口,伸入小拉鉤后,上下拉開(kāi),多可直接顯露大隱靜脈主干,并且可以避免損傷并行的隱神經(jīng)。找到主干后,先不要急于向上游離,應該先向下游離,進(jìn)一步確定大隱靜脈主干。先沿大隱靜脈主干前方向上分離,直到隱靜脈裂孔處,顯露大隱靜脈上端全程,再分別結扎屬支。這樣有利于準確分辨各個(gè)屬支,也會(huì )避免過(guò)深的分離。大隱靜脈根部結扎殘端長(cháng)度不應超過(guò)5mm 。結扎后必須縫扎。是否需要沿大隱靜脈主干向下游離哪?因為大隱靜脈屬支有較多變異,適當向下游離可以發(fā)現變異的屬支。
結扎閉管肌穿支
經(jīng)大隱靜脈主干近側斷端插入剝脫器,雙重結扎近端,將剝脫器向下最大限度插入,并以此為標志,于大腿中下1/3處另切一小口,顯露大隱靜脈主干后,后退剝脫器,挑出大隱靜脈,向上下游離,結扎閉管肌穿支血管。如果剝脫器可向下繼續插入,此處可不切斷主干,于剝脫器頭部被阻處另切口處理。如果不能將閉管肌穿支分離出并結扎,可于切口下切斷主干,向下緩慢拖出血管,多可將穿支提出切口外。注意,此穿支并非必須結扎,不要免強!
沿著(zhù)正確的主干前進(jìn)
實(shí)際上,我們遇到的情況大都是明明血管就在前方,但剝脫器就是過(guò)不去,或是偏離主干,進(jìn)入屬支,無(wú)法繼續。是什么阻擋了我們前進(jìn)的道路?
1、靜脈瓣膜,許上不許下
2、屬支。誤入歧途。
3、靜脈屈曲。
怎么辦?可以在你將小腿血管搞亂之前,從下向上尋找主干。靜脈瓣膜和屬支都不會(huì )形成障礙,但是屈曲怎么辦?好在屈曲的血管和主要屬支的匯入處主要集中在小腿中上部,可以在上下兩端剝脫器頭部受阻的部位各作一切口,上面的向下切,下面的向上切,基本可以解決主干和主要屬支主干的問(wèn)題。是化曲為直,步步推進(jìn)?還是擴大切口,整團切除?
沿著(zhù)正確的主干前進(jìn)----寸步難行
是化曲為直,步步推進(jìn)?還是擴大切口,整團切除?不管哪種辦法好,都要把血管與周?chē)M織分開(kāi)?;蛟S,這是整個(gè)手術(shù)過(guò)程中最不順利的部分。當你提著(zhù)血管斷端游離時(shí),無(wú)論你如何小心,無(wú)論用鈍性還是銳性分離,都難免將血管撕破甚至撕斷,使手術(shù)陷入困境。
為什么血管如此難以分離哪?主要原因是血管屈曲,屈曲的血管經(jīng)常會(huì )擋在血管鉗的前方。其二,擴張的血管壁變薄變脆,失去了原有的彈性,一碰便破。其三,曲張血管長(cháng)期慢性炎癥導至于周?chē)M織粘連,猶其與皮膚粘連緊密。粘連的強度已經(jīng)超過(guò)了血管的強度,結果就是血管沒(méi)分開(kāi)卻先分破了。這些困難是普遍存在的,要想克服困難將血管完整的分下來(lái),需要嫻熟的技巧和豐富的經(jīng)驗----等等!真的必須要過(guò)雪山草地才能到陜北嗎?
亮麗轉身
讓我們再次想一想血管與周?chē)M織的特點(diǎn)。血管后方是疏松組織,比較容易分離----先從這下手???這的確是讓人難以抵擋的誘餌!但是,分完了血管就游離了嗎?不,脫離了與下方的聯(lián)系,血管與皮膚的關(guān)系更加密切了,你把中間分子完全推到敵人的懷抱里去了!應該先分離血管與皮膚之間的粘連,雖然粘連緊密,但是皮下還是有間隙的,這在切開(kāi)直視下分離時(shí)看的很清楚。這是一個(gè)什么樣的間隙?如何才能沿著(zhù)這個(gè)間隙前進(jìn)哪?
前面提到,血管屈曲嚴重,質(zhì)地脆弱,但是皮膚基本是筆直平滑、堅韌可靠的,而這個(gè)間隙就堅定地貼在皮膚的背面,游離覆蓋在血管團上的皮膚,就等于游離成團的血管?。?!
如果兩個(gè)切口距離很近,就可分別提起靠近的切口兩端,互相分離提緊,然后用蚊式鉗或解剖剪刀沿拉緊的皮膚分離,直到分到對側的切口????!你看出來(lái)了?。?!怎么和橫斷疝囊一樣????!如何向兩側展開(kāi)哪?可以在需要分離的區域內縫幾個(gè)皮膚牽引線(xiàn),拉緊需要游離的皮膚-----游離好血管團,是化曲為直,步步推進(jìn)?還是整團切除?還有什么區別嗎!
對于指向兩邊的曲張血管,真想把他們全部切除!但是他們大都是交通支血管,完全切除是不現實(shí)的。既然不能全切,只能盡量多切一點(diǎn)了。但是游離遠了就無(wú)法結扎了,撕斷當然可以,的確心有不甘,不夠完美?;蛟S,你可以在你想切斷的地方經(jīng)皮縫扎交通支血管!有什么不可以嗎?
補充大隱靜脈的一點(diǎn)心得:
1、大隱靜脈曲張幾乎都是由于大隱靜脈瓣關(guān)閉不全造成血液倒灌為主因,其實(shí)高位接扎該靜脈即解決了80%的問(wèn)題,再剝脫主干致小腿3個(gè)交通支以下部位既可解決全部問(wèn)題,完全沒(méi)必要切除其它迂曲擴張之分支(當然如果有靜脈內血栓部分則盡量切除)。術(shù)后各分支擴張之血管自然癟閉。
2、高位離斷結扎大隱靜脈近端后,剝脫器由上致下能插多遠是多遠,沒(méi)必要在其間另取口來(lái)分離結扎穿支血管,如向下抽拖血管遇阻則反方向向上抽拖,幾乎沒(méi)有抽不出的血管。如抽出血管后大出血(出血部位一般都在大腿下1/3處),先用手指按壓該處如出血停止,則用7#絲線(xiàn)經(jīng)皮橫向貫穿縫扎該處,即可止血。
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