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    法國作家羅蘭夫人在斷頭臺上向著(zhù)***廣場(chǎng)上的自由雕像鞠躬并留下了一句廣為后人傳誦的名言：“自由自由，天下古今幾多之罪惡，假汝之名以行！”

    醫生的“自由執業(yè)”和“多點(diǎn)執業(yè)”當然不會(huì )像羅蘭夫人說(shuō)的那樣，讓醫生假借“自由”的名義，窮兇極惡，犯下滔天大罪。但“自由執業(yè)”和“多點(diǎn)執業(yè)”的理念，以及所謂的“美國經(jīng)驗”確實(shí)被許多人所誤解。許多醫院管理者和政策制定者可能也沒(méi)有真正了解美國所謂醫生“自由執業(yè)”或者“多點(diǎn)執業(yè)”的真諦和具體執行。

    說(shuō)到醫生“自由執業(yè)”或者“多點(diǎn)執業(yè)”，首先要了解醫院和醫生發(fā)展的歷史。1751年以前，醫生是***的工作個(gè)體，需要到患者家中提供服務(wù)。美國第一家醫院——費城醫院建成后，醫生有了另外一個(gè)選擇，就是在醫院為患者提供醫療診療服務(wù)。最初的醫院并不是為中產(chǎn)階級和富人提供服務(wù)的地方，而是不折不扣地為窮人提供最基本安全、衛生和避難的場(chǎng)所。伊始，醫生對醫院有著(zhù)很強的抵觸與不合作的情緒，只有少數“開(kāi)明”的醫生才選擇在醫院救助患者。而且當時(shí)醫院的死亡率遠遠高于家里的死亡率，醫院也被認為是住進(jìn)來(lái)等死的地方。隨后，醫院的條件和設施變得越來(lái)越好，一些設施好于家中，一些醫生也開(kāi)始把自己的患者送到醫院接受診療服務(wù)，同時(shí)這些醫生依然保留著(zhù)自己的診所，這也是所謂“多點(diǎn)執業(yè)”和“自由執業(yè)”的由來(lái)。當時(shí)很多有趣的現象是：最窮的人、無(wú)家可歸的人住在醫院，最富的人也住在醫院。區別是：窮人40個(gè)人一個(gè)房間，富人一個(gè)人一個(gè)房間。

    在醫院發(fā)展和醫療發(fā)展的歷史洪流中，醫生一直希望保持相對的***性。這也是為什么在醫院高速發(fā)展的過(guò)程中，醫院和醫生逐漸產(chǎn)生了矛盾。醫院和醫生之間彼此制約，但醫生希望盡可能在***、不受制約的情況下在醫院為自己的患者診斷、治療。漸漸地醫院發(fā)展形成了三股力量：醫生，醫院管理者和醫院的董事會(huì )，其中醫院董事會(huì )最早也是醫院的捐贈者。時(shí)至今日，大多數美國醫院，尤其是大型醫學(xué)中心仍然是這三股力量主宰醫院的運營(yíng)和發(fā)展。

    說(shuō)到這里，大家可能會(huì )有疑問(wèn)，“美國醫生希望相對的***性”是不是可以理解為醫生可以隨意選擇多家醫院執業(yè)，為患者看病呢？答案為：“是”也“不是”。

    在美國沒(méi)有所謂的“多點(diǎn)執業(yè)”的概念，也沒(méi)有“多點(diǎn)執業(yè)”所謂的“政策”和“法規”。醫生在醫學(xué)發(fā)展中形成的相對“***思考”、“不受干涉***為患者診療”的宗旨，并一直傳承這種宗旨。所以，大多數醫院，尤其是傳統的大型學(xué)術(shù)中心內，醫生仍然***于醫院的運營(yíng)，而自成“體系”。那么你可能要問(wèn)，他們怎么樣才能“自成體系”呢？他們自成的體系就是“醫生組織”。每個(gè)大型醫學(xué)中心都擁有一個(gè)“醫生組織”或者和一個(gè)“醫生組織”相關(guān)聯(lián)，這個(gè)“醫生組織”就是這些醫生的“單位”。例如，麻省總醫院相關(guān)聯(lián)的醫生組織叫做“麻省總醫院醫生組織”，耶魯大學(xué)紐黑文醫院相關(guān)的醫生組織叫做“耶魯大學(xué)醫學(xué)院醫生組織。”這些醫生組織都是***于醫院的實(shí)體法人單位。

    “醫生組織”與醫院簽訂協(xié)議，而且在大型學(xué)術(shù)中心理，這些“醫生組織”內的醫生只為他們相關(guān)聯(lián)的醫院內的患者服務(wù)，也就是說(shuō)，這些醫生只能在相應的醫院執業(yè)。麻省總醫院的醫生只能在麻省總醫院執業(yè)，耶魯紐黑文醫院的醫生也只能在耶魯紐黑文醫院執業(yè)。擴大一點(diǎn)范圍來(lái)講，就是醫生沒(méi)有選擇執業(yè)地點(diǎn)的權利，而是醫生組織有選擇醫生執業(yè)地點(diǎn)的權利。而且很多醫生組織的選擇都是排他性的，尤其和大型學(xué)術(shù)中心合作的醫生組織。一般情況下，大型學(xué)術(shù)中心不會(huì )允許和自己關(guān)聯(lián)與合作的醫生組織內的醫生在其他醫院執業(yè)。

    說(shuō)到這里，美國的醫生自由執業(yè)和多點(diǎn)執業(yè)可能和你想的大相徑庭。并不是所有的醫生都可以自由選擇，尤其是與傳統的大型學(xué)術(shù)中心合作的醫生。你可能會(huì )說(shuō)，我們聽(tīng)說(shuō)的都是美國醫生隨便選擇執業(yè)地點(diǎn)，隨便和醫院簽約，這又是怎么回事呢？

    除了大型醫學(xué)中心以外，美國還有許多社區醫院、社區診所，這些社區醫院和社區診所內執業(yè)的醫生多為家庭醫生和初級保健醫生，以及一些不希望在大型醫學(xué)中心執業(yè)的專(zhuān)科醫生。這些醫生雖然可能也屬于一個(gè)醫生組織，但是他們執業(yè)地點(diǎn)的靈活性要比大型學(xué)術(shù)中心大很多。為了讓社區內的老百姓更加方便地到離他們比較近的地方就醫，這些社區內的醫生可以選擇在不同的診所，不同的地點(diǎn)出診，并選擇1-2家醫院進(jìn)行手術(shù)。

    美國的多點(diǎn)執業(yè)并不是所有的醫生有無(wú)限的自由，而是醫生自己的選擇。作為大型學(xué)術(shù)中心的醫生，除了診療以外，還肩負著(zhù)科研、教學(xué)等任務(wù)。醫生如果選擇了在大型學(xué)術(shù)中心執業(yè)，那么他可能只能為大型學(xué)術(shù)中心的患者服務(wù)。如果一個(gè)醫生不希望從事科研和教學(xué)，他可以選擇成為一名社區醫生，在不同的社區內開(kāi)設診所，或者與少數不同的社區醫院簽約。“多點(diǎn)執業(yè)”與“自由執業(yè)”不是一種制度或者規章，而是醫生自己工作和生活方式的選擇。

    醫生“自由執業(yè)”和“多點(diǎn)執業(yè)”應該分兩部分來(lái)看，在美國的傳統大型學(xué)術(shù)中心，醫生隸屬的醫生組織只為大型醫學(xué)中心的患者服務(wù)。大型醫學(xué)中心的醫生肩負的使命是行醫、科研、和教學(xué)。“多點(diǎn)執業(yè)”的任務(wù)則被留給社區內執業(yè)的醫生。由于美國社區內執業(yè)的醫生在醫療診療方面的水平與大型醫學(xué)中心內的醫生不相上下，有的水平甚至高于大型醫學(xué)中心內的醫生。允許這些醫生在不同的社區內開(kāi)設診所，可以讓百姓就醫更加方便地在距離自己家近的地方得到醫療服務(wù)。

    所以，“多點(diǎn)執業(yè)”和“自由執業(yè)”要反過(guò)來(lái)看。不是希望大型學(xué)術(shù)中心或者三甲醫院開(kāi)放多點(diǎn)執業(yè)，讓自己的醫生去多點(diǎn)執業(yè)，而是為不希望進(jìn)行科研和教學(xué)的醫生提供另一種工作和生活方式的選擇。