【DOC】重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表 - 醫學(xué)資源下載
2013-08-02 05:01
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【DOC】重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表 - 醫學(xué)資源下載
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清修懿德 資源分類(lèi):
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醫學(xué) 資源屬性:
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上傳日期:2012-12-10 13:35:32
【doc】重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表
隨訪(fǎng)日期 年 月 日
危險性 0 (0級) 1(1級) 2(2級) 3(3級) 4(4級) 5(5級) □
目前癥狀 1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話(huà)多 7傷人毀物
8悲觀(guān)厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情況 1良好 2一般 3較差 □
飲食情況 1良好 2一般 3較差 □
社會(huì )
功能
情況 個(gè)人生活料理 1良好 2一般 3較差 □
家務(wù)勞動(dòng) 1良好 2一般 3較差 □
生產(chǎn)勞動(dòng)及工作 1良好 2一般 3較差 9此項不適用 □
學(xué)習能力 1良好 2一般 3較差 □
社會(huì )人際交往 1良好 2一般 3較差 □
患病對家庭
社會(huì )的影響 1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次
4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)
關(guān)鎖情況 1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □
住院情況 0從未住院 1目前正在住院 2既往住院,現未住院
末次出院時(shí)間 年 月 日 □
實(shí)驗室檢查 1無(wú) 2有 □
服藥依從性 1規律 2間斷 3不服藥 □
藥物不良反應 1無(wú) 2有 □
治療效果 1痊愈 2 好轉 3 無(wú)變化 4 加重 □
是否轉診 1否 2是
轉診原因:
轉診至機構及科室: □
用藥情況 藥物1: 用法:每日(月) 次 每次劑量 mg
藥物2: 用法:每日(月) 次 每次劑量 mg
藥物3: 用法:每日(月) 次 每次劑量 mg
康復措施 1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓練3學(xué)習能力4社會(huì )交往5其他
□/□/□/□
本次隨訪(fǎng)分類(lèi) 1不穩定 2基本穩定 3穩定 0未訪(fǎng)到 □
下次隨訪(fǎng)日期 年 月 日 隨訪(fǎng)醫生簽名
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