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【PPT】腫瘤化學(xué)治療的基本知識 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：醫璐冇伱
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2012-11-27 14:36:14

【ppt】腫瘤化學(xué)治療的基本知識 腫瘤化學(xué)治療的基本知識 江蘇省腫瘤醫院 腫瘤內科 陳嘉 2004/17/7 沐陽(yáng) 腫瘤內科簡(jiǎn)況（1） 早在幾千年前國內外醫學(xué)史上，己有應用藥物治療“腫瘤”的記載，而近代藥物治療腫瘤起始于１８６５年Ｌｉｓｓａｕｃｅｒ應用亞砷酸溶液治療慢性白血病，至１９４２年Ｇｉｌｍａｎ和Ｇｏｏｄｍａｎ等，試用氮芥治療淋巴瘤及血液系統疾病取得了較為滿(mǎn)意的療效，得到了學(xué)術(shù)界廣泛的重視，公認其為腫瘤化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱(chēng)為化療）的開(kāi)端。此后隨著(zhù)新藥的不斷篩選，臨床藥理及應用研究的發(fā)展，于１９５６年先后合成了環(huán)磷酰胺與氟尿嘧啶，使有些實(shí)體瘤取得了一定的療效，加之放線(xiàn)菌素Ｄ治療腎母細胞瘤和絨毛膜上皮癌獲得了成功，使腫瘤化療受到了更廣泛的注意，各國逐漸建立和完善抗癌藥物的研究體系，新的有效的抗癌藥物不斷涌現，并開(kāi)始注意如何正確合理地確定劑量；給藥時(shí)間；監測防止各種藥物的毒付反應。特別是骨髓抑制及免疫功能受損而伴發(fā)的嚴重感染等。臨床腫瘤化療已成為內科領(lǐng)域內的一個(gè)專(zhuān)門(mén)學(xué)科。１９６８年Ｋarnofsky正式提出腫瘤內科學(xué)這一名稱(chēng)，初步確立了內科治療在腫瘤臨床上的地位。 腫瘤內科簡(jiǎn)況（2） 七十年代初，由于廣譜抗腫瘤化療藥物順鉑和抗生素蒽環(huán)類(lèi)－阿霉素的發(fā)現，使一些腫瘤的治療效果有了進(jìn)一步的提高，有些還可望獲得根治，腫瘤內科治療，不再僅僅是一種姑息性治療手段，已開(kāi)始向根治性治療過(guò)渡。在一些腫瘤的綜合治療中占有相當重要的地位。近幾年來(lái)，由于作用機制較新的幾種抗腫瘤藥物的發(fā)現（如紫杉醇、半合成的喜樹(shù)堿類(lèi)衍生物、鬼臼毒素的半合成衍生物、去甲長(cháng)春花堿及阿糖胞苷類(lèi)衍生物等），以及從根治性治療實(shí)踐中進(jìn)一步認識到療效與劑量強度有著(zhù)密切關(guān)系；基因重組人粒細胞集落刺激因子的臨床使用，促進(jìn)了自身骨髓移植（ＡＢＭＴ）及外周血造血干細胞移植（ＰＢＳＣＴ）的臨床應用，尤其對有治愈可能的腫瘤可望通過(guò)超常規劑量化療，以期提高治愈率提供了堅實(shí)的保障。此外對化療引起的嚴重嘔吐也有了比較滿(mǎn)意的治療方法，多藥耐藥基因的發(fā)現、生物治療和基因治療的興起，以及對化療后患者機體骨髓功能和內在抗病能力的恢復等方面所積累的臨床經(jīng)驗使腫瘤內科治療日趨完善。 腫瘤內科治療療效分級 Ⅰ 可根治的腫瘤（治愈率>３０％） 滋養葉細胞腫瘤 睪丸腫瘤 Ｂｕｒｋｉｔｔ淋巴瘤 霍奇金氏病 大細胞型淋巴瘤 兒童急性白血病 腎母細胞瘤 神經(jīng)母細胞瘤 兒童非何杰金氏淋巴瘤 Ⅱ 可延長(cháng)生存時(shí)間（治愈率在５～３０％）的腫瘤 急性粒細胞性白血病 小細胞肺癌 成人急性淋巴細胞性白血病 成骨肉瘤 胃癌 Ⅲ 姑息性 慢性粒細胞性白血病 腎癌 慢性淋巴細胞性白血病 乳腺癌 膀胱癌 前列腺癌 子宮內膜癌 黑色素瘤 頭頸部癌 腫瘤化療的適應癥和必須遵循的基本原則 目前腫瘤化療臨床常用于治療： １．晚期或因各種原因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或放療，而又具備化療條件的病人。如為初次治療，以期取得近期緩解，一般稱(chēng)為誘導化療，如初次化療失敗需要更換其他方案常稱(chēng)之為補救性治療。 ２．對已進(jìn)行了手術(shù)或放療的病人，為了消除微小殘留病灶，防止復發(fā)、轉移需給輔助性全身化療。 ３．因病情需要也選擇經(jīng)胸腹膜腔、骨髓、椎管內、及動(dòng)脈內插管給予恰當的局部化療。 ４．對一些有望治愈的腫瘤，為提高治愈率，在ＡＢＭＴ和ＰＢＳＣＴ的支撐下，可選用高劑量或超常規劑量化療。 ５．為了使局限性腫瘤，在應用局部治療手段前先使用化療促使局部腫瘤縮小，以期減少切除范圍，減少手術(shù)創(chuàng )傷入清除或抑制可能存在的微小轉移灶，有利于最大限度地保持機體功能，防止轉移以進(jìn)一步改善預后，稱(chēng)之為新輔助化療。 臨床進(jìn)行化療時(shí)必須遵循以下原則 １．化療前必須獲得病理或細胞學(xué)診斷，個(gè)別確實(shí)難以取得組織學(xué)或細胞學(xué)材料，也應通過(guò)臨床物理學(xué)及實(shí)驗室檢查獲取比較確切的診斷依據，并結合臨床征象體檢，充分了解腫瘤侵犯范圍，盡可能作出Ｔ．Ｎ．Ｍ分期。 ２．接受化療的病人體質(zhì)狀況應比較好，基本能生活自理，無(wú)伴發(fā)其他嚴重的疾病，血常規、肝腎功能及心電圖均正常，才可能耐受化療。凡骨髓或肝腎功能有輕度損傷時(shí)、可參照有關(guān)標準調整化療藥物用量。 ３．必須在腫瘤專(zhuān)業(yè)醫師指導下進(jìn)行化療，應該讓病人熟悉有關(guān)藥物的常見(jiàn)副反應，以便與醫護人員密切配合，詳細做好各項指標的監測，以便及時(shí)發(fā)現情況，作出相應的處理，盡可能減輕毒副反應，提高治療效果。 ４．根據病理類(lèi)型和分期，是否存在高危復發(fā)因素，按初治或復治等情況，制訂合適的策略，選擇合理的、最佳的化療方案。對有望治愈的病人，應爭取首次治療取得完全緩解，此后再予鞏固強化治療爭取達到根治。 ５．化療期間應注意觀(guān)察化療藥物過(guò)敏，粒細胞減少及并發(fā)感染的處理。 ６．應幫助病人樹(shù)立戰勝腫瘤的信心，消除對化療的恐懼心理，對可能出現的消化道反應及脫發(fā)要有足夠的思想和心理準備，如原有暈船或咽喉反射較敏感的病人，需及早采用預防止吐措施，盡量減輕首次化療的胃腸反應。 ７．治療期間應注意臥床休息，進(jìn)清淡、富于營(yíng)養、易消化吸收的飲食。也要補充適量的新鮮水果及液體以便促進(jìn)藥物分解物從尿中排泄。此外必須注意保持口腔清潔，防止粘膜損傷，減少并發(fā)感染的機會(huì )。 ８．當化療期間出現頻繁嘔吐影響進(jìn)食或每日腹瀉超過(guò)５次且伴有血性粘液，白細胞總數低于３×１０９ ／Ｌ，血小板少于６０×１０９ ／Ｌ，出現心律紊亂及肝腎功能損傷應及時(shí)停藥觀(guān)察。 常用化療藥物的分類(lèi) 烷化劑 氮 芥 環(huán)磷酰胺 異環(huán)磷酰胺 甲酰溶肉瘤素 甘磷酰芥 美法侖 卡莫司汀 司莫司汀 洛莫司汀 消卡芥 六甲密胺 苯丁酸氮芥 塞替派 抗代謝藥 甲氨蝶呤 巰嘌呤 氟尿嘧啶 替加氟 阿糖胞苷 羥基脲 健擇 抗腫瘤抗生素 放線(xiàn)菌素D 絲裂霉素 平陽(yáng)霉素 柔紅霉素阿霉素 阿克拉霉素 抗腫瘤植物藥 長(cháng)春堿 長(cháng)春新堿 異長(cháng)春花堿 依托泊甙 高三尖杉酯堿 羥基喜樹(shù)堿 開(kāi)普拓 替尼泊甙 紫杉醇 紫杉特爾 抗腫瘤激素類(lèi) 他莫昔芬 氨魯米特 甲羥孕酮醋酸酯 其他抗腫瘤藥 丙卡巴肼 達卡巴嗪 順鉑 卡鉑 奧沙利鉑 奈達鉑 絡(luò )鉑 左旋門(mén)冬酰胺酯 干擾素 亞葉酸鈣 米托蒽醌 恩丹西酮 美司鈉 環(huán)胞菌素A 香菇多糖  常用化療藥物的機制 化療藥物的毒副作用（1） 近期毒副反應 １．過(guò)敏反應—僅少數藥物其發(fā)生率達５％，如左旋門(mén)冬酰胺酶和紫杉醇，可引起速發(fā)型過(guò)敏反應，呈現喘鳴、瘙癢、皮疹、血管性水腫、肢體疼痛和低血壓，對以往有藥物過(guò)敏史者應用時(shí)需慎重，為了預防或減輕過(guò)敏反應可在用上述藥物前常規使用地塞米松及苯海拉明等的同時(shí)必須嚴密觀(guān)察用藥過(guò)程。 ２．局部及全身性皮膚毒性—局部毒性表現為包括靜脈炎，疼痛、紅斑和繼發(fā)于藥物外滲的組織壞死，常在使用蒽環(huán)類(lèi)、去甲長(cháng)春花堿類(lèi)、絲裂霉素、博萊霉素類(lèi)、紫杉醇、鬼臼乙叉甙、氮芥及５－氟尿嘧啶時(shí)多見(jiàn)，有時(shí)還可導致全身性毒性包括脫發(fā)及皮膚色素沉著(zhù)。長(cháng)期化療除了脫發(fā)外還可引起陰毛、腋毛和胸毛脫落。一般在用藥后１－２周發(fā)生。停藥后１－２月開(kāi)始再生，用藥前需向病人說(shuō)明，消除其思想顧慮。 化療藥物的毒副作用（2） ３．骨髓抑制—化療后通常先出現白細胞減少，然后出現血小板減少，很少引起嚴重貧血?；熕幬锍┤R霉素類(lèi)等少數藥物外都會(huì )引起不同程度的骨髓抑制作用，且常與劑量強度有著(zhù)密切關(guān)系。 ①粒細胞減少的后果是并發(fā)嚴重感染的機率明顯上升，可直接危及生命。一蛋白細胞在１×１０９ ／Ｌ以下持續７－１０天，尤其是粒細胞絕對數低于０．５×１０９ ／Ｌ持續５天以上，必然會(huì )誘發(fā)嚴重感染，必須盡快使用有效的廣譜抗菌素，同時(shí)應給輸注粒細胞。有條件應在化療停藥２４－４８小時(shí)，立即給粒細胞集落刺激因子（G-CSF)，能促進(jìn)骨髓干細胞的分化和粒細胞的增殖，縮短中性粒細胞的恢復，可有效地防止化療后并發(fā)嚴重感染。 ②血小板減少，只要結合病情恰當掌握用藥劑量，很少出現由化療誘發(fā)血小板而減少而導致嚴重出血的并發(fā)癥。如果血小板數減少到低于５０×１０９ ／Ｌ可能會(huì )引起出血，一旦血小板低于２０×１０９ ／Ｌ就容易引起危及生命的中樞神經(jīng)系統出血或胃腸道大出血及呼吸道出血?？墒褂肐L-11預防血小析減少。 ③貧血—由于紅細胞半衰期較長(cháng)，因此血紅蛋的下降程度不如其他半衰期較短的血細胞明顯，凡化療后出現明顯貧血時(shí)，首先應除外溶血及失血等因素。當血紅蛋白低于８ｇ／ｄｌ以下可給輸注紅細胞，也可試用促紅細胞生成素（ＥＰＯ）來(lái)調節骨髓紅細胞的產(chǎn)生，但起效較慢。 化療藥物的毒副作用（3） ４．胃腸道毒性，主要表現為惡心嘔吐，嚴重時(shí)可引起脫水、電解質(zhì)紊亂?；熞鸬膰I吐可分為：⑴急性嘔吐—化療后２４小時(shí)內發(fā)生的嘔吐；⑵延緩性嘔吐—化療后２４小時(shí)以后至第５－７天所發(fā)生的嘔吐；⑶預期性嘔吐—病人在第一次化療經(jīng)歷嘔吐后，在下次化療給藥前所發(fā)生的惡心嘔吐等三種?；熕幬镏幸皂樸K、氮烯咪胺、氮芥、及氨甲喋呤等引起嘔吐的機率較高。為了減少病人對化療引起嘔吐惡心反應的反感，確保治療的正常進(jìn)行，現在主張化療期間使用５－ＨＴ３受體拮抗劑如康泉、樞復寧常能取得滿(mǎn)意的效果防止化療導致的惡心嘔吐；其次為腹瀉，尤其在使用開(kāi)普拓時(shí)較為明顯，預防用藥如易蒙停對這類(lèi)病人非常重要。 ５．心臟毒性是蒽環(huán)類(lèi)藥物劑量限制性毒性反應，一般為可逆性損傷，充血性心力衰竭常于用藥后１－６個(gè)月發(fā)生，也可發(fā)生于停藥２周后。應用洋地黃利尿劑常有效，凡原有心臟疾病或胸部心前區接受過(guò)放療者選用蒽環(huán)類(lèi)藥物應慎重。 ６。肝臟毒性是一些抗代謝類(lèi)及抗生素腫瘤藥物?？蓵?huì )引起肝功能障礙，尤其在較長(cháng)時(shí)間用藥時(shí)必須經(jīng)常復查肝功能，以便及時(shí)調整用劑量。 ７。腎及膀胱毒性。腎毒性是順鉑的劑量限制性毒性，?？梢馃o(wú)癥狀性血清肌酐增高。用藥期間必須注意水化及利尿?？ㄣK，奧沙利鉑是順鉑的替代藥物，其腎毒性較輕，但并非沒(méi)有腎毒性，切勿麻痹大意。 化療藥物的毒副作用（4） 遠期毒副反應 隨著(zhù)癌癥治療效果的提高，長(cháng)期生存或治愈的病人逐漸增加，化療藥物遠期毒副反應日益受到重視。 ⑴神經(jīng)毒性通常是可逆性的，但有的可持續較長(cháng)時(shí)間才能逐步慢慢恢復。常見(jiàn)于長(cháng)春新堿類(lèi)、紫杉醇類(lèi)及鉑類(lèi)等藥物。神經(jīng)毒可表現為肢端對稱(chēng)性感覺(jué)異常，肌無(wú)力，肌萎縮，便秘，腸麻痹，尿潴留，體位性低血壓及復視、面癱等。一般缺少有效的防止方法，一旦癥狀明顯必須立即停藥。 ⑵烷化劑類(lèi)?？梢鹁訙p少或缺乏，也可引起成年女性發(fā)生閉經(jīng)。常于停藥１－２年左右性功能可望逐步恢復。 ⑶博萊霉素、絲裂霉素、亞硝脲類(lèi)及氨甲喋呤等，均可引起不同程度的肺毒性，與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合用時(shí)，可能會(huì )減少或減輕肺毒性，一旦疑有肺毒性，宜及時(shí)停藥，并積極防止并發(fā)肺部感染。 ⑷烷化劑，亞硝脲類(lèi)及鬼臼毒類(lèi)藥物治療后長(cháng)期生存的病人，可能會(huì )誘發(fā)各種不同類(lèi)型的急性非淋巴細胞性白血病，經(jīng)研究發(fā)現霍奇

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